William S. Smethurst
Escola Superior de Educação Física. Universidade de Pernambuco.
Correspondência: wss@esef.upe.br
INTRODUÇÃO
O envelhecimento globalizado pode ser considerado uma das maiores conquistas da humanidade. Em um certo sentido, todo o desenvolvimento cultural ao longo da história teve em perspectiva o prolongamento da vida; conferir-lhe sentido e dignidade se constitui em um dos maiores desafios de nossos dias. Ainda nas primeiras décadas deste século, tal fenômeno imporá exigências econômicas e sociais em escala mundial. Reconhecendo a pouca efetividade das políticas relativas ao envelhecimento
populacional, a Organização Mundial da Saúde lançou, em 2002, através do documento intitulado “Envelhecimento Ativo: um Marco Político”, as bases de um novo paradigma para o enfrentamento das exigências atuais e futuras apresentadas pelo processo de envelhecimento em todo o mundo. A OMS sustenta que os países poderão lidar bem com o envelhecimento, desde que os governos e a sociedade
civil envidem esforços por políticas e programas que melhorem a saúde, a participação social e a seguridade dos cidadãos em todas as fases da vida. Especialmente nos países em vias de desenvolvimento, ajudar a que as pessoas sigam sãs e ativas enquanto envelhecem, mais que um luxo, é uma absoluta necessidade (OMS, 2002).
Neste trabalho discorre-se sobre as idéias contidas no referido documento, particularmente naquilo que tange à promoção de uma vida ativa e à preservação da capacidade funcional ao longo do envelhecimento. Também são apresentados dados acerca da condição funcional de nossa população, bem como um exemplo bem sucedido de como transformar teoria em prática.
O QUE É ENVELHECIMENTO ATIVO?
À medida que a pessoa envelhece, sua qualidade de vida se vê determinada, em grande parte, por sua capacidade para manter a autonomia e a independência. Tal constatação fez surgir o conceito de esperança de vida saudável, que significa por quanto tempo podem as pessoas esperar viver sem incapacidades. Esse conceito revestese de maior importância em um país como o nosso, onde o aumento da
longevidade está alterando a sociedade de uma forma muito mais profunda
do que o simples crescimento do segmento idoso da população (Camarano,1999). População essa que envelhece aceleradamente sem desfrutar, na sua maioria, das condições que poderiam proporcionar um envelhecimento
bem sucedido. Para que o envelhecimento seja uma experiência positiva, deve vir
acompanhado de oportunidades contínuas de saúde, participação e seguridade. Ao final dos anos 90, a Organização Mundial de Saúde denominou esse processo de Envelhecimento Ativo. O termo foi adotado com a intenção de transmitir uma mensagem mais completa que a de Envelhecimento Saudável, bem como reconhecer os fatores, que juntos com a atenção sanitária afetam a maneira de envelhecer dos indivíduos e das populações (OMS, 2002). Faz referência à participação contínua
nas questões sociais, econômicas, culturais, espirituais e cívicas, não apenas à capacidade para estar fisicamente ativo ou participando da força de trabalho. Trata da ampliação da esperança de vida saudável e da qualidade de vida para todas as pessoas à medida que envelhecem, incluindo aquelas pessoas frágeis, incapacitadas ou necessitadas de assistência, que, dentro das próprias possibilidades e limitações, podem e devem continuar interagindo com sua comunidade. Coaduna-se com o conceito de sociedade inclusiva, como definido por Ratzka (2001), uma sociedade não apenas aberta e acessível a todos, mas uma sociedade que acolhe e aprecia a diversidade; uma sociedade cuja meta principal é oferecer oportunidades para que todos realizem seu potencial humano. O envelhecimento ativo depende de uma diversidade de determinantes que rodeiam as pessoas, as famílias e as sociedades. Estas determinantes, transversais, infraestruturais e atitudinais, interferem na qualidade de vida de todos os grupos etários, não só das pessoas de idade avançada. Isso significa que qualquer esforço no sentido de promover o envelhecimento ativo resultará em efetiva melhoria na qualidade de vida de todos. Não se é possível atribuir uma causalidade direta a nenhuma delas; no entanto, um volumoso conjunto de evidências sugere que todas, em interação, são preditoras da qualidade do envelhecimento, tanto ao nível pessoal como das populações. Uma das principais questões acerca desse tema, tanto nos países desenvolvidos como nos que estão em vias de desenvolvimento, é sobre se uma força de trabalho minguante será capaz de sustentar a parte da população que mais cresce (os idosos), que comumente se crê dependente daquela. Tal preocupação deve ser relativizada, na medida que a maioria das pessoas idosas de todos os países seguem produtivas, trabalhando tanto nos setores formais como informais, e contribuindo de várias maneiras com suas famílias e comunidades. Faz-se necessário, portanto, que as políticas e os programas voltados para o envelhecimento possibilitem as pessoas seguirem trabalhando de acordo com suas habilidades e preferências à medida que envelhecem, prevenindo ou retardando as incapacidades e enfermidades crônicas que são as grandes responsáveis pelo declínio produtivo na velhice.
DETERMINANTES PESSOAIS
Embora existam evidências de que a longevidade tenda a ser similar dentro de um grupo familiar, é consenso que o processo de envelhecimento de um indivíduo é resultado de uma conjunção de fatores de natureza genética, ambiental, do estilo de vida, nutricional e, em grande medida, vicissitudinária (Kirkwood, 2001).
As condutas relacionadas com o estilo de vida, a capacidade para enfrentar situações adversas e uma rede de contatos sociais podem modificar a influência da carga genética no declínio funcional e no desencadeamento de enfermidades. Com a idade, algumas capacidades, como a velocidade de aprendizagem e a memória, diminuem. Vias de regra, esses declínios são desencadeados pelo desuso, por doenças (a depressão, por exemplo), por fatores comportamentais (consumo de álcool e medicamentos), por fatores psicológicos (falta de motivação, baixas expectativas
e falta de auto-confiança) e por fatores sociais (solidão e abuso), mais do que pelo envelhecimento per se (Wight et al, 2002). Os fatores psicológicos como a inteligência e a capacidade cognoscitiva são importantes preditores da esperança de vid saudável e da longevidade (Weeks e James, 1999). Aqueles que se preparam para o envelhecimento e se adaptam às mudanças, se ajustam melhor à vida nas idades mais avançadas.
DETERMINANTES DOS ENTORNOS FÍSICO E SOCIAL
Os que vivem em um entorno inseguro ou em zonas com múltiplas barreiras físicas são menos dispostos a sair, são mais propensos ao isolamento, à depressão, a ter um pior estado físico e maiores problemas de mobilidade. Para o idoso, a proximidade com membros da família, com serviços e meios de transporte, podem marcar a diferença entre a interação social positiva e o isolamento. O apoio social, as oportunidades para a educação e o aprendizado contínuo durante toda a vida, a paz e a proteção frente à violência e ao abuso, são fatores fundamentais do entorno social
que melhoram a saúde e a participação à medida que as pessoas envelhecem. Ao contrário, a solidão, o isolamento social, o analfabetismo, a falta de educação, o abuso e a exposição a situaçõesde conflito aumentam enormemente os riscos de incapacitação e morte prematura entre as pessoas idosas (Demura e Sato, 2003; Avlund, 2004).
POLÍTICAS E PROGRAMAS DE ENVELHECIMENTO ATIVO
As políticas e os programas de envelhecimento ativo devem favorecer o equilíbrio da responsabilidade pessoal (o cuidado com a própria saúde e a dos membros da família), familiar e comunitária, e fomentar a solidariedade intergeracional (Jönsson,
2003). As pessoas e as famílias necessitam planejar sua velhice e prepararem-se para ela, esforçandose para levarem a cabo práticas de saúde positivas em todas as etapas da vida. Como uma conseqüência de mudança nas atitudes diante do processo de envelhecimento, pode-se esperar que as pessoas, ao permanecerem sãs enquanto envelhecem, tenham menos impedimentos para continuar trabalhando. Isto ajudaria a
lidar com os inevitáveis aumentos do custo da seguridade social, com gastos de assistência médica e social. No que diz respeito ao aumento de gastos públicos com assistência médica, os dados disponíveis indicam cada vez mais que a velhice, em si
mesma, não é a responsável. O que onera é a incapacidade e o mau estado de saúde, com freqüência associados ao avanço da idade. À medida que as pessoas envelhecem, as enfermidades não transmissíveis (ENT) se convertem nas principais causas de morbidade, incapacidade e mortalidade em todas as regiões do mundo. Embora, muitas ENT possam ser prevenidas ou retardadas, a falta de ações
concretas produz enormes custos humanos e sociais, absorvendo uma quantidade de recursos que poderiam ser usados para fazer frente a outras necessidades da sociedade (WHO, 1999). Em 1980, o “The New England Journal of Medicine” publicou um artigo da autoria de James Fries, intitulado: “Envelhecimento, morte natural e a compressão da morbidade”, onde o autor afirmava que o envelhecimento de uma população é proporcionalmente acompanhado de um aumento na incidência de incapacidades e redução funcional. O mesmo já aventava a hipótese de que, desde que sejam efetivadas ações nesse sentido, na proporção que se retangularize a curva de sobrevivência será possível se retangularizar também a curva de morbidade, que é a representação gráfica da relação idade/doenças crônicas. Em outras palavras, o cidadão de uma sociedade avançada poderá sobreviver até bem mais tarde com vigor, mantendo sua independência funcional e comprimindo a morbidade e a incapacidade a um período relativamente curto antes de sua morte, para depois dos 85 anos (Campion, 1998).
Em outro artigo publicado no mesmo periódico, dezoito anos mais tarde, um grupo de proeminentes especialistas, capitaneados por Anthony J. Vita (1998), apresentou dados de 1741 ex-alunos da Universidade da Pensilvânia, nascidos entre 1913 e 1925, obtidos através de um estudo prospectivo que cobriu um período de 32 anos,
de onde se concluiu que o baixo padrão de atividades físicas, juntamente com o tabagismo e IMC elevado, na vida adulta jovem e na meia-idade, são indicadores confiáveis de alto risco para incapacidades na velhice. As pessoas com melhores
níveis desses indicadores não só vivem mais, como também adiam e comprimem as incapacidades para poucos anos ao final da vida. Muito embora o timing e a incidência de incapacidade física entre os mais idosos não estejam muito bem documentados
na literatura, estima-se que 25% das pessoas de 65 a 74 anos já sejam portadoras de
alguma incapacidade física. Essa proporção cresce para aproximadamente 40% dos que têm entre 75 e 84 anos, e para mais da metade daqueles com 85 e mais (Goldani, 1992). Portanto, em se tratando de indivíduos mais idosos, os médicos deveriam dar menos importância aos dados de laboratórios e mais atenção a como os seus pacientes estariam realizando suas atividades da vida diária. É sabido que, mesmo
nas idades muito avançadas, pode-se incrementar a funcionalidade e reduzir consideravelmente os gastos médicos com programas de exercícios físicos (Campion, 1998; OMS, 2002). Intervenção que, além dos óbvios efeitos orgânicos, também
melhora a saúde mental e favorece os contatos sociais. Apesar de tudo, uma grande proporção de pessoas nessa faixa etária leva uma vida absolutamente
sedentária na maioria dos países. Uma medida objetiva da condição funcional pode ser obtida através de indicadores de aptidão física. Alguns desses, como flexibilidade
(amplitude de movimento), aptidão muscular (força, potência, resistência e elasticidade muscular), agilidade, equilíbrio e potência aeróbia (capacidade cardiorrespiratória) têm um maior poder preditivo para riscos de morbi-mortalidade e incapacidade (Rikli e Jones, 1997), isto é, relacionam- se com a esperança de vida saudável. Em um estudo conduzido por pesquisadores da Universidade de Pernambuco, vem se avaliando a aptidão física funcional da população idosa pernambucana desde 2002. Embora o mesmo ainda se encontre na fase de coleta, já podem ser feitas algumas constatações importantes. Pelas referências especializadas, considera-se como baixo desempenho valores abaixo do percentil 25, o que é uma estimativa de riscos aumentados para
incapacitação e morbi-mortalidade (Fiatarone e Evans, 1993; Guralnik et al, 1994; Phillips e Haskel, 1995; Shephard, 1997; Morey, 1998; Shinkai et al, 2000; Wilson e Tanaka, 2000; Amundsen, 2001; Skelton, 2001; Damush et al, 2002).
Em uma análise preliminar, pode-se perceber que nossas idosas apresentam baixos desempenhos em agilidade e equilíbrio dinâmico (30,7%) e em capacidade cardiorrespiratória (47,2%), além de uma elevada incidência de sobrepeso/obesidade
(70,5%). Esse é um quadro sugestivo de risco aumentado para doenças cardiovasculares e metabólicas e de quedas. Entre os homens, destacamse os baixos desempenhos em flexibilidade de hemicorpo superior (35,3 %), em aptidão muscular
de hemicorpo superior (39,2 %), em agilidade e equilíbrio dinâmico (31,4 %) e em capacidade cardiorrespiratória (29,4 %). Nesse subgrupo, também se encontrou uma incidência relativamente alta de sobrepeso/obesidade (47,6 %). Essa é uma conjunção favorável para doenças cardiovasculares e metabólicas, quedas e dificuldades no desempenho das atividades da vida diária. Considerando que as populações de todo o
mundo estão vivendo cada vez mais por mais tempo, urgem políticas e programas que contribuam efetivamente para prevenir e reduzir a carga da incapacidade na velhice, particularmente nos países em vias de desenvolvimento, onde a escassez de ações por parte dos gestores públicos, da sociedade como um todo e dos próprios indivíduos beira a irresponsabilidade. Os responsáveis políticos necessitam ter uma visão de longo prazo e considerar a economia conseguida graças à redução da taxa de
incapacidade relativa ao envelhecimento. Nos EEUU, onde se investe nesse sentido, espera-se reduzir o gasto médico em cerca de 20 por cento, nos próximos
50 anos (Cutler, 2001). Lá, estima-se que para cada dólar investido na promoção de oportunidades para prática de atividades físicas resulte uma economia de 3,2 dólares em gastos médicos (CDC, 1999). Particularmente no âmbito da saúde, há muito já se sabe do impacto que as medidas preventivas têm sobre seus indicadores. Em função disso, a Escola Superior de Educação Física da Universidade de Pernambuco implantou em 1997, em parceria com a Secretaria de Saúde da Cidade do Recife, o
Programa Exercício e Saúde, que levou a prática orientada de exercícios físicos, orientação nutricional e aconselhamento médico para as praças públicas. O mesmo serviu de modelo para o atual Programa Academia da Cidade, que vem expandindo sua atuação para várias áreas da cidade. Eis um exemplo bem sucedido de como se
transformar intenção em ação concreta. Embora, na imensa maioria dos centros urbanos as políticas e os programas devam proporcionar oportunidades para que as pessoas tornemse mais ativas, muitas delas estão submetidas a trabalhos físicos extenuantes que podem acelerar as incapacidades, causar lesões e agravar as condições prévias, especialmente à medida que se envelhece. Nesses casos, as ações devem atuar no sentido da compensação e da prevenção aos males dos esforços abusivos. Portanto, as proposições devem ser implementadas levando-se em
conta as necessidades e características sociais e culturais de cada comunidade. As determinantes atitudinais, como a adoção de estilos de vida saudáveis e o autocuidado, são importantes em todas as etapas do curso vital. Um dos mitos sobre o envelhecimento gira em torno da idéia que na velhice já é demasiado tarde
para adotar um estilo de vida saudável. Muito ao contrário, praticar atividade física adequada e regular, cultivar as relações sociais, alimentar-se de maneira saudável, não fumar e consumir prudentemente bebida alcoólica e medicamentos pode evitar o declínio funcional e a incapacidade, concorrendo efetivamente para aumentar a longevidade e melhorar a qualidade de vida.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Possivelmente o que mais se teme é que o rápido envelhecimento da população produza uma explosão na assistência sanitária e nos custos da seguridade social que escape a qualquer controle. Embora não haja dúvidas de que as populações ções ao envelhecerem aumentarão suas demandas nestes âmbitos, também existem evidências de que a inovação, a cooperação entre todos os setores e o planejamento antecipado permitirão às sociedades lidar exitosamente com esse novo panorama social e político (OMS, 2002). Seria bem mais útil, ao tomar decisões, pensar na capacitação em lugar da incapacitação. Muitos setores podem contribuir com ações que permitam a formação de novas atitudes inclusivas, tanto individuais como coletivas.
Abaixo estão alguns exemplos de programas, entornos e políticas que capacitam os mais velhos a um efetivo convívio na sua comunidade:
• Ambientes de trabalho sem obstáculos ou com adaptações, horários e jornadas de trabalho flexíveis.
• Vias públicas bem iluminadas com calçadas planas e bem conservadas, banheiros públicos acessíveis e semáforos que dêem mais tempo para os idosos atravessarem as ruas.
• Programas públicos de exercício e reabilitação que ajudem ao envelhecente manter ou recuperar sua aptidão física.
• Programas de alfabetização e de formação continuada durante toda a vida.
• Programas de acesso a tecnologias assistivas auditiva, visual e locomotora.
• Efetivação dos princípios da acessibilidade universal em prédios e logradouros.
• Planos de créditos e acesso a oportunidades de negócios.
• Políticas de apoio aos cuidadores de idosos, especialmente àqueles que prestam serviços informais e voluntários (em todo o mundo são os membros da família, os amigos e vizinhos que proporcionam a maior parte do apoio e dos cuidados
aos adultos de idade avançada necessitados de ajuda) (OMS, 2002; Jönsson, 2003).
Pode-se concluir, portanto, que com pragmatismo e sensatez na provisão de recursos, as sociedades com determinação de planejar e agir podem se permitir envelhecer sem sobressaltos. Porém, quaisquer que sejam as formas de ação, serão de pouca utilidade se não atingirem a sociedade na sua totalidade e se não forem permanentes. É preciso tomar iniciativas para se alcançar o objetivo de que as pessoas envelheçam preservando sua dignidade e sigam sendo capazes para uma vida independente e produtiva, e não se transformem num estorvo ou uma ameaça para as gerações mais jovens.
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terça-feira, 16 de junho de 2009
ENVELHECIMENTO ATIVO E PROMOÇÃO DA SAÚDE: REFLEXÃO PARA AS AÇÕES EDUCATIVAS COM IDOSOS
Aging Actively and Health promotion: a reflection on educational activities with the elderly
Mônica de Assis *
Resumo
O artigo aborda duas temáticas emergentes e estratégicas da política de saúde em nível mundial: o envelhecimento saudável ou ativo e sua interface com o referencial conceitual contemporâneo da promoção da saúde. Com base nesse debate, suscitado no processo de avaliação de uma experiência desenvolvida em um serviço ambulatorial de saúde, apresenta uma reflexão para as ações educativas com idosos, à luz de princípios da Educação Popular em Saúde. A argumentação proposta é que a abordagem do autocuidado pode potencializar a participação política, na medida em que busque integrar dimensões objetivas e subjetivas da saúde, politizando seus determinantes sociais e partilhando com os idosos suas formas de compreensão e resistência, suas dificuldades e potencialidades no lidar com a saúde e cidadania no processo de envelhecimento.
Palavras-chave:
Envelhecimento da População; Promoção da Saúde; Educação em Saúde; Autocuidado;
Qualidade de Vida.
Introdução
A atenção para as questões de saúde no envelhecimento tem crescido nas últimas décadas em virtude do aumento da longevidade da população mundial, sem precedente na história. Em todo mundo, e especialmente nos países periféricos marcados por acentuada pobreza e desigualdades, a busca de qualidade de vida dos idosos emerge como desafio por ser o horizontea partir do qual se poderá considerar os ganhos na expectativa de vida como valiosa conquista humana e social.
A longevidade com qualidade de vida é um ideal convergente com premissas da
promoção da saúde, uma idéia antiga na saúde pública que, nas últimas duas décadas, tem sido apontada como estratégia mais ampla e apropriada para enfrentar os problemas de saúde do mundo contemporâneo (TERRIS, 1996). O conceito emerge como paradigma para as políticas públicas no sentido de ampliar o foco de atenção para dimensões positivas da saúde, além do controle de doenças.
A reflexão proposta neste artigo articula o debate conceitual sobre promoção da saúde do envelhecimento a uma perspectiva para as ações educativas com idosos, tendo por referência a experiência da autora no desenvolvimento e na avaliação do projeto de promoção da saúde, realizado há nove anos pela equipe interdisciplinar do ambulatório Núcleo de Atenção ao Idoso, unidade docente-assistencial do Hospital Universitário Pedro Ernesto, vinculada à Universidade Aberta da Terceira Idade (UnATI), da UERJ. O projeto consiste de duas linhas de ação integradas: o grupo Encontros com a Saúde, que reúne idosos ao longo de três meses para a discussão de temas relacionados à saúde no envelhecimento; e a Avaliação Multidimensional de Saúde e Qualidade de Vida, instrumento de pesquisa e de ação educativa em nível individual, aplicada paralelamente ao grupos. A estratégia é desenvolver modelos que possam ser implantados nos serviços de saúde e em outros espaços da sociedade, em resposta às demandas sociais geradas
pelo envelhecimento populacional brasileiro.
A ação educativa no projeto orienta-se por princípios da Educação Popular em Saúde e
seu horizonte é ampliar espaços de debate que estimulem os idosos a pensar a relação corpo/vida e a atuar na direção de integrar o fazer individual e coletivo que envolve a saúde. Acredita-se que tal ótica possibilita operar com uma visão integradora da promoção da saúde, que articule a abordagem do auto-cuidado às necessidades sociais e ao fomento da participação popular na viabilização dos direitos de cidadania (ASSIS, 2004). Assumindo este pressuposto, o texto pretende oferecer uma contribuição acerca do sentido ético-político das ações educativas com idosos, cada vez mais oportunas no cenário nacional, especialmente no nível da atenção primária à saúde.
1. Saúde do idoso e envelhecimento ativo
O envelhecimento humano é um processo universal, progressivo e gradual. Trata-se de
uma experiência diversificada entre os indivíduos, para a qual concorre uma multiplicidade de fatores de ordem genética, biológica, social, ambiental, psicológica e cultural. Não há uma correspondência linear entre idade cronológica e idade biológica. A variabilidade individual e os ritmos diferenciados de envelhecimento tendem a acentuar-se conforme as oportunidades e constrangimentos vigentes sob dadas condições sociais (FERRARI, 1999).
Considerando velhice e envelhecimento como realidades heterogêneas, Néri e Cachioni
(1999) afirmam as possíveis variações em sua concepção e vivência conforme tempos históricos, culturas, classes sociais, histórias pessoais, condições educacionais, estilos de vida, gêneros, profissões e etnias, dentre outros. Ressaltam a importância de compreender tais processos como acúmulo de fatos anteriores, em permanente interação com múltiplas dimensões do viver.
A observação de padrões diferenciados de envelhecimento e a busca por compreender os determinantes da longevidade com qualidade de vida têm motivado estudos na linha de compreensão do que constituiria o bom envelhecer. Na revisão de Néri e Cachioni (1999) são apresentadas possíveis classificações acerca de padrões de velhice e admite-se que nenhuma é isenta de limitações e confusões. A primeira delas considera velhice normal como aquela caracterizada por perdas e alterações biológicas, psicológicas e sociais próprias à velhice, mas sem patologias; velhice ótima seria a possibilidade de sustentar um padrão comparável ao de indivíduos mais jovens; e velhice patológica corresponderia à presença de síndromes típicas da velhice ou do agravamento de doenças preexistentes (BALTES; BALTES, 1990, apud NÉRI; CACHIONI, 1999).
Em outra ordenação, envelhecimento primário ou normal é identificado com as mudanças irreversíveis, progressivas e universais, porém não patológicas; envelhecimento secundário corresponderia às mudanças causadas por doenças relacionadas à idade por fatores intrínsecos e extrínsecos; e envelhecimento terciário equivaleria ao declínio terminal na velhice avançada.
Dentre as questões que cercam o envelhecimento, a saúde aparece como elemento
balizador pelo seu forte impacto sobre a qualidade de vida, constituindo-se como uma das principais fontes de estigmas e preconceitos em relação à velhice. A representação negativa, normalmente associada ao envelhecimento, tem como um de seus pilares o declínio biológico, ocasionalmente acompanhado de doenças e dificuldades funcionais com o avançar da idade. Conforme Scrutton (1992), no imaginário popular de saúde na idade avançada, reforçado pela própria medicina, velhice é associada com crescente mal-estar, doença e dependência, aceitas como características normais e inevitáveis desta fase.
Em que pese o desgaste dos anos, o declínio fisiológico na velhice não determina inevitavelmente doença e incapacidade, pois o organismo trabalha com níveis de reserva e superávit (LAZAETA, 1994). Além disso, como afirma a autora, é possível controlar problemas de saúde comuns nessa etapa através de assistência adequada, possibilitando ao idoso conviver com eventuais limitações ou doenças, preservando uma perspectiva de vida pessoal e social.
A distinção entre velhice e patologia e a possibilidade de reduzir incapacidades em idosos, através da provisão de serviços de saúde e de bens essenciais à vida, foi afirmada no Brasil, nos anos 90, na Declaração de Brasília sobre Envelhecimento:
O envelhecimento é um processo normal, dinâmico, e não uma doença. Enquanto o envelhecimento é um processo inevitável e irreversível, as condições crônicas e incapacitantes que freqüentemente acompanham o envelhecimento podem ser prevenidas ou retardadas, não só por intervenções médicas, mas também por intervenções sociais, econômicas e ambientais. (BRASIL, 1996, p.1)
A prevenção e controle de processos patológicos são eixos fundamentais na velhice, mas relacionam-se organicamente a outras dimensões do viver que potencializem condições de satisfação das necessidades básicas e sentimento de realização. Nessa linha emergem as reflexões sobre o “bom envelhecimento”, como forma de reação à associação entre velhice e inatividade. Conforme Rowe e Kahn (1997), nos anos 90, o termo envelhecimento bem-sucedido se populariza, no campo gerontológico, no sentido de identificar estratégias que incrementem a proporção da população idosa que envelhece bem. Os autores propõem que envelhecimento bem-sucedido engloba três componentes principais: baixa probabilidade de doença e incapacidade, alta capacidade funcional física e cognitiva e engajamento ativo com a vida.
Nesta definição, envelhecimento bem-sucedido é mais que ausência de doença e
manutenção da capacidade funcional. Ambas são importantes, mas é a sua combinação com o engajamento ativo com a vida que melhor representaria o conceito. Como exemplificam os autores, capacidades cognitivas e físicas são potenciais para atividade, pois dizem o que uma pessoa pode fazer e não o que ela faz. A concepção proposta vai além do potencial e envolve atividade, seja no plano das relações interpessoais, que “envolve contatos e transações com outros, intercâmbio de informação, suporte emocional e assistência direta”, seja no âmbito de uma atividade produtiva, considerada de modo abrangente como aquela que cria valor societal, mesmo não reembolsada em termos econômicos (ROWE; KAHN, 1997, p.433).
No lastro desta discussão emerge o conceito de envelhecimento ativo, adotado pela
Organização Mundial de Saúde, nos anos 90. Envelhecimento ativo é definido como “o processo de otimizar oportunidades para saúde, participação e segurança de modo a realçar a qualidade de vida na medida em que as pessoas envelhecem” (WHO, 2002). O conceito pretende transmitir uma mensagem mais inclusiva do que o termo “envelhecimento saudável”, já que considera participação como engajamento continuado na vida, mesmo que eventualmente limitado ao espaço doméstico ou coexistente com algum nível de incapacidade. Não se restringe, portanto, à
habilidade para manter-se fisicamente ativo ou inserido na força de trabalho. É reconhecida a influência de um conjunto de determinantes que interagem continuamente para o envelhecimento ativo (econômicos, comportamentais, pessoais, relacionados ao meio ambiente físico, social e aos serviços sociais e de saúde), transversalmente influenciados por aspectos relativos a gênero e cultura. As políticas devem articular ações intersetoriais voltadas a esses determinantes.
A manutenção da saúde e autonomia na velhice, identificada como boa qualidade de vida física, mental e social, é o horizonte desejável para se preservar o potencial de realização e desenvolvimento nesta fase da vida. É também a perspectiva necessária para reduzir o impacto social que cerca as questões extremamente complexas e delicadas relativas ao cuidado ao idoso dependente. Por essas e outras motivações demográficas e socioeconômicas, a promoção da saúde tem sido destacada no eixo das políticas contemporâneas na área do envelhecimento.
Em anos recentes, a promoção do envelhecimento saudável foi assumida como propósito basilar da Política Nacional de Saúde do Idoso no Brasil (GORDILHO et al., 2000). O sentido da promoção da saúde neste documento é, contudo, principalmente comportamental e compreende:
[...] o desenvolvimento de ações que orientem os idosos e os indivíduos em processo de envelhecimento quanto à importância da melhoria constante de suas habilidades funcionais, mediante a adoção precoce de hábitos saudáveis de vida e a eliminação de comportamentos nocivos à saúde. (GORDILHO et al. 2000, p.27).
Os hábitos saudáveis incluem: alimentação balanceada, prática regular de exercícios
físicos, convivência social estimulante, atividade ocupacional prazerosa e mecanismos de atenuação do estresse. Tabagismo, alcoolismo, auto-medicação são os hábitos nocivos a serem desestimulados. É ressaltada a importância de processos informativos e educativos continuados no SUS e campanhas para estimular comportamentos saudáveis.
O enfoque comportamental é um ponto de inflexão que carreia boa parte das
ambigüidades e polêmicas sobre o que é ou deve ser a promoção da saúde. Intenso debate tem internacionalmente caracterizado este campo que, segundo Rootman et al. (2001), está longe de ser monolítico e é cheio de tensões mal resolvidas. Delinear uma posição neste contexto é ponto de partida necessário ao desenvolvimento de ações educativas em saúde com idosos.
2 Pontuações históricas e conceituais da promoção da saúde
O desenvolvimento conceitual contemporâneo da Promoção da Saúde tem como marco o Informe Lalonde, documento de reorientação da política de saúde do Canadá, lançado em 1974.
Com base no conceito de campo da saúde (biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e organização da atenção sanitária), o documento estabeleceu a discussão sobre os limites do investimento crescente com assistência médica para melhorar a saúde da população (TERRIS,1996).
Nos anos 80, a OMS definiu a promoção da saúde “[...] como el proceso que permite a
las personas adquirir mayor control sobre su propria salud y, al mismo tiempo, mejorar esa salud.”, definição posteriormente consagrada na Carta de Otawa, resultante da 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde, em 1986 (KICKBUSCH, 1996a, p.16).
Na mesma linha de precursores do conceito, a Carta de Otawa consagra o sentido de
saúde como bem-estar amplamente definido, para o qual são pré-requisitos: alimento, abrigo, paz, renda, ecossistema estável, uso ininterrupto de recursos, justiça social e eqüidade. A visão ampliada dos recursos fundamentais à saúde e sua aproximação à temática da qualidade de vida fomentou uma concepção mais abrangente de intervenção em saúde, para além das clássicas ações assistenciais e preventivas de cunho individual. Os campos da Promoção da Saúde são assim definidos como estratégias que englobariam todos os seus determinantes. Segundo Buss (2003, p.26), podem ser assim sintetizados:
1- Políticas públicas saudáveis: reconhecimento que decisões políticas têm influênciasfavoráveis ou desfavoráveis sobre a saúde e que esta deve ser priorizada como critério de governo; importância das ações intersetoriais que apontem para maior eqüidade.
2- Criação de ambientes favoráveis à saúde: reconhecimento da complexidade de nossas sociedades e da interdependência entre diversos setores. Proteção do meio ambiente e acompanhamento dos impactos das mudanças sobre a saúde. Conquista de ambientes favoráveis à saúde (trabalho, lazer, escola, cidade, etc.).
3- Reforço da ação comunitária (incremento do poder técnico e político das comunidades): empowerment como resultado do acesso contínuo à informação e às oportunidades de aprendizagem sobre as questões de saúde por parte da população; possibilidade de atuação na definição de prioridades, tomada de decisões e implementação de estratégias para alcançar melhor nível de saúde.
4- Desenvolvimento de habilidades pessoais favoráveis à saúde em todas as fases da vida: resgate da Educação em Saúde como responsabilidade das diversas organizações. É também relacionado ao empowerment, no plano individual, como processo de capacitação e consciência política.
5- Reorientação dos serviços de saúde: avanço além da assistência; impõe a superação do modelo biomédico, centrado na doença como fenômeno individual e na assistência médicocurativa como foco essencial da intervenção. Implica transformações profundas na organização e financiamento dos sistemas, assim como nas práticas e na formação dos profissionais.
O ponto sobre as políticas públicas saudáveis é considerado um diferencial em relação ao entendimento prévio de Promoção da Saúde, mais associado à correção de comportamentos. A categorização de Sutherland e Fulton, apresentada por Buss (2003), divide as conceituações de promoção da saúde entre aquelas mais voltadas ao comportamento individual (promoção de hábitos saudáveis), e outras mais voltadas ao coletivo (políticas públicas e fortalecimento do poder político da população). No debate sobre que ações devem ser consideradas promoção da saúde, haveria certa hierarquização das iniciativas: as mais abrangentes corresponderiam à “promoção da saúde moderna” (ou “nova saúde pública”), em contraste com o enfoque da prevenção, orientado para mudanças comportamentais ou relativas ao estilo de vida.
A tensão entre o acento na dimensão individual ou coletiva da intervenção em saúde tem relação com aspectos históricos na constituição do campo, o qual tem como uma de suas fontes impulsionadoras os limites do enfoque tradicional da Educação em Saúde. Para Kickbusch (1996a), a promoção da saúde surgiu da Educação para a Saúde, em um processo que evoluiu de acordo com a ênfase dada às ações ao longo da história da saúde pública. Segundo a autora, atualmente, a perspectiva baseia-se numa visão integrada e ecológica da saúde pública, na qual não há separação entre o indivíduo e o meio, considerados como um todo. Reforça-se a responsabilidade social da saúde e a necessidade de “marcar metas para la acción política y no solo para el comportamiento individual.” O objetivo seria a criação de um “clima favorável à saúde”, viabilizado através do restabelecimento dos laços existentes entre saúde e bem-estar social, entre a qualidade de vida coletiva e individual (KICHBUSCH, 1996a, p. 24).
Em sentido semelhante, Terris (1986, p.43) sustenta que a Carta de Otawa se destaca por ser uma síntese dos enfoques em Promoção da Saúde. A visão de integração entre a
responsabilidade coletiva e individual é presente ao afirmar que a promoção da saúde
“transcende a idéia de formas de vida sãs” para incluir as condições e requisitos para a saúde, anteriormente citados. O autor destaca também a recusa do enfoque educativo tradicional, no qual a população é receptora passiva das mensagens, em contraposição à busca de sua participação ativa e do fortalecimento da ação comunitária.
Além da limitada efetividade das estratégias educativas em saúde, Rootman et al. (2000 e 2001) apontam outras fontes do interesse pela Promoção da Saúde, tais como: reconhecimento da natureza holística da saúde (qualidade de vida social, mental e espiritual); influência dos movimentos de autocuidado e de mulheres, os quais requerem uma mudança na distribuição de poder para indivíduos e comunidades; emergência do conceito de consumidor de cuidados de saúde e políticas; iniciativas comunitárias de participação; reconhecimento de que diversos problemas de saúde são interrelacionados com estilos de vida e que “estes estilos de vida não ocorrem em um vácuo, mas têm, eles próprios, potentes determinantes sócio-econômicos e culturais.” (ROOTMAN et al., 2000, p.6); pressão para diminuir custos de programas sociais e de cuidados; evidência crescente da fraca relação entre cuidado de saúde e status de saúde, especialmente o pobre retorno dos crescentes custos investidos em assistência médica; pesquisa social, educacional e comportamental sobre questões de saúde e evidência da influência de fatores sociais na pesquisa epidemiológica.
A confluência de forças distintas e as contradições aí implicadas vem dando margem a
um significativo debate sobre questões relativas às práticas e aos próprios fundamentos da Promoção da Saúde (BUNTON et al.,1999). Uma das críticas refere-se aos interesses
econômicos subjacentes, seja pela redução de custos com o sistema de saúde, alinhada ao ideário neoliberal contemporâneo, seja pela expansiva apropriação mercadológica do produto “saúde”, muitas vezes produzindo novas dependências de serviços e reafirmando apreensões reducionistas da saúde, centradas no desempenho corporal. Dentre outros aspectos apontados destacam-se os limites do conhecimento científico que informa a Promoção da Saúde (problematização sobre o “risco”), a distância entre retórica e realidade (discurso global e ações pontuais), a imposição de valores culturais, a utopia da saúde perfeita e o neohigienismo (CASTIEL, 1999; NOGUEIRA, 2001; CARVALHO, 2004).
Diante da densidade do debate, cuja apreciação mais profunda extrapola os limites deste
trabalho, pode-se demarcar que a saúde não deve ser vista como um objetivo em si mesmo, mas base da vida cotidiana, instrumento para realização de aspirações e sentimento de satisfação no curso de vida. A utopia, longe de ser a “saúde perfeita” e o culto ao corpo encerrado em propósitos estéticos, individualistas e mercadológicos, é preservar a capacidade de lidar bem com a vida, mesmo na velhice e na presença de doenças e limitações.
A possibilidade de imprimir, de fato, uma direção inovadora ao campo passa pelo
compromisso dos agentes com uma prática libertadora, o que toca especialmente a forma como se apreende e se conduz as ações educativas em saúde. Na visão de Mello (2000, p.114): “A prática com promoção da saúde deve estar alinhada a uma pedagogia dialógica, crítica, reflexiva e problematizadora, bem como em acordo com os princípios da filosofia Freiriana.” É esta a perspectiva a seguir apontada.
3 Ações educativas em saúde com idosos na perspectiva da Educação Popular
A idéia de uma ação mais ampla e crítica na abordagem da Educação em Saúde
comprometida com eqüidade e justiça social tem sido a linha adotada no Brasil por profissionais que se identificam com a Educação Popular em Saúde.
Os princípios teórico-metodológicos da área têm raízes nas concepções pedagógicas de Paulo Freire e podem ser elencados sinteticamente como: concepção de saúde como qualidade de vida; valorização da cultura popular e de sua interação com o saber técnico-científico; estímulo ao diálogo e a processos reflexivos; priorização de metodologias participativas; opção filosóficopolítica pela não-opressão; compromisso com justiça social e o fortalecimento dos movimentos sociais; humanização, afetividade e prática voltada à afirmação dos sujeitos. Tais princípios questionam a Educação em Saúde tradicional, limitada ao repasse de informações técnicas, de maneira verticalizada e desvinculada das condições de vida da população (VASCONCELOS, 2001).
Na linha expressa em trabalho anterior as ações educativas em promoção da saúde com
idosos devem favorecer a reflexão sobre o envelhecimento em suas múltiplas determinações e estimular o investimento desejante e participativo na vida (ASSIS et al., 2002).
A partir da construção de encontros, espaços que vinculem afetivamente as pessoas e valorizem suas trajetórias de vida e seus saberes, busca-se garantir o direito à informação e ao debate sobre
temas que articulem saúde e cidadania. São eixos temáticos: a dimensão positiva da saúde, a prevenção e o controle de doenças e agravos comuns, os direitos sociais dos idosos. A pretensão é que tais eixos possam ser estratégicos na capacitação e na promoção da autonomia dos idosos para neles potencializar a condição de sujeito político na luta pela dignidade do envelhecer.
Considerando que a dimensão educativa é transversal às relações assistenciais na saúde, a referência de atuação assumida pela Educação Popular volta-se não apenas para ações
propriamente educativas ou coletivas, mas sugere uma redefinição da postura dos profissionais na relação com a população usuária. Seja na rotina de atendimentos ou de grupos com idosos, o sentido educativo sugerido como consonante ao ideário da promoção da saúde requer que as práticas possam lidar de forma problematizadora e cuidadosa com as informações e o autocuidado em saúde, buscando articulá-los ao coletivo e à participação. Em certa medida, isto pode ser o diferencial para que as práticas não se encerrem no que Carvalho (2004) apontou como empowerment psicológico, ou senso de controle sobre a própria vida encerrado na autoestima
e em estratégias de solidariedade, mas que, incorporando esta experiência, avancem ao
empowerment comunitário, ou qualificação da ação política dos indivíduos e coletivos para intervenção sobre a realidade, também em nível macroestrutural. Nessa vertente, cabem algumas reflexões sobre autocuidado e participação.
a) Autocuidado em saúde: o sujeito além do risco
No marco da promoção da saúde, autocuidado tem sido compreendido como dimensão
individual não dissociada do contexto social e como medida de autonomia e menor dependência do sistema médico e de cuidados (DOWNIE et al., 1997).
No trabalho de Kickbusch (1996b, p.238), autocuidado é entendido como “o conjunto de medidas que tomam as pessoas para melhorar sua própria saúde e bem-estar no seio de suas atividades cotidianas.” Para a autora, autocuidado deve ser visto como comportamento social ativo dentro de uma nova perspectiva de saúde pública. Refere-se à adição de competência e habilidade do ser humano, como parte de um “projeto social” que tem como marco a investigação sobre estilos de vida baseada no contexto e no significado e não na responsabilização individual.
Segundo Derntl (1996), o autocuidado é uma estratégia fundamental da promoção da
saúde e deve ser visto como uma das formas de expressão da autonomia. A autora retoma o sentido ético de autonomia como capacidade de autogoverno do indivíduo e alerta para sua apropriação restrita na área gerontológica, como equivalente à manutenção da capacidade funcional. Na concepção da promoção da saúde, “[...] o idoso deve decidir livremente seu estilo de vida e este padrão não é, necessariamente, aquele concebido pelos profissionais de saúde” (DERNTL, 1996, p.198). O papel da equipe é informar, orientar, apresentar alternativas e assistir.
No que tange à informação, cabe pontuar seu valor como princípio ético habitualmente
negligenciado na cultura hegemônica dos serviços de saúde. Bem cuidada, a informação facilita o estabelecimento de vínculo de confiança a partir do qual as pessoas possam ampliar seus recursos para compreender e atuar nas questões de saúde. Isso é especialmente importante na velhice pelo maior requerimento do autocuidado na monitoração de doenças crônicas, tão necessária quanto comum nessa fase.
Por outro lado, o trato da informação deve se pautar numa visão contextualizada do
conhecimento científico, consciente de seus limites e historicidade. A acentuada polaridade na saúde entre saber técnico e saber popular, como se a verdade estivesse sempre no primeiro pólo e os erros, mitos e tabus no segundo, deve ser relativizada na busca de uma interação dialógica entre os diferentes saberes, em seus méritos e limitações.
A experiência e os conhecimentos que informam a vida prática das pessoas são base para a abordagem educativa, cujo eixo metodológico deve ser criar contextos de intercomunicação favoráveis à expressão e à reflexão sobre como as pessoas lidam com a saúde/doença, as dificuldades que enfrentam e as estratégias correspondentes diante das adversidades do contextosocial. Este reconhecimento do outro é ingrediente no processo de reforço da auto-estima das pessoas, dimensão desejada tanto para repercussões no nível individual (autocuidado em saúde), como coletivo (participação social e política). O cuidado de si depende, em alguma medida, da auto valorização de cada pessoa como ser singular e como cidadão. Aqui, igualmente, em se tratando de população idosa sobre a qual recaem estigmas e preconceitos socioculturais bem
enraizados, o reforço da auto-estima configura-se como estratégia essencial do trabalho,
potencialmente capaz de reagir a estes mesmos preconceitos e contribuir para alterar
progressivamente o imaginário social de velhice.
Cabe destacar que o controle de patologias como um componente na promoção do
envelhecimento ativo pode significar também, mas não se reduz, à adesão a tratamentos médicos e remédios. Autocuidado deve ser visto primordialmente em seu potencial de desmedicalização, de recriação das necessidades de saúde e de expansão das possibilidades de resposta a elas remetida à vida e não apenas aos serviços. Por essa razão, as temáticas abordadas nas ações educativas devem ir além das doenças e fatores de risco. Envelhecimento, sexualidade, lazer, relações familiares, direitos sociais dos idosos, assim como inúmeras outras que expressem necessidades e interesses da população com a qual se trabalha, são dimensões do viver que devem ser trazidas ao debate.
A concepção mais ampla da saúde impõe também a consideração sobre valores que
influenciam a forma como os idosos encaram a vida, a morte e o envelhecimento, crucial na maneira como podem e desejam se relacionar com prevenção e autocuidado. Nas reflexões de Ayres (2000, p.5), depreende-se que a abordagem da prevenção deve se ampliar na direção do cuidado e do exercício dialógico sobre “o que sonhamos para a vida, para o bem viver”. De forma similar se encaminha a contundente crítica que Buchanan (2000, p.135) faz da forte marca positivista que orienta a promoção da saúde e as práticas educativas no contexto dos Estados Unidos. Para ele, resumidamente, ações e pesquisa nessas áreas devem abarcar mais amplamente a noção de bem-estar, o qual não é resultante direto da eliminação de fatores de risco, mas de viver uma vida de integridade, definida como “processo de atualizar um modo integrado de perceber e agir”. Nessa direção, o autor defende a utilização de estratégias metodológicas alternativas que promovam o exercício da razão prática na sociedade civil, ou seja, que
incorporem a reflexão sobre o bem e os propósitos das ações e não somente a busca da verdade, central na razão científica. Dúvidas do tipo “Por que viver mais se não há alguma coisa valorosa para viver? Por que deveria eu desistir dos meus pequenos prazeres agora?” (BUCHANAN, 2000, p.108) são exemplos de disposições pessoais em que podem esbarrar uma abordagem restrita à informação sobre riscos.
Do exposto ressalta-se a oportunidade de se estabelecer bases mais fecundas à
comunicação nas práticas de saúde e de se reconhecer nelas os sujeitos. Isto importa não apenas pela importância de valores e disposições internas no autocuidado em saúde, mas também para trazer ao debate questões sociais, políticas e econômicas que interpõem-se como barreiras ou dificuldades nesse processo. Este pode ser também um campo fértil para se chamar atenção para as necessidades sociais de saúde e a questão da participação.
b) Participação política: exercício e desafio
A participação popular como estratégia para interferência sobre determinantes da saúde
que escapam ao comportamento individual tem centralidade no discurso da promoção da saúde e é apontada como caminho na construção de políticas públicas e ambientes favoráveis à saúde. Tal como outros conceitos ambíguos em promoção da saúde, a participação popular pode ser apreendida sob diferentes perspectivas e significar somente aderência a programas institucionais e governamentais, sem assumir caráter transformador (VALLA, 1998). Na linha de uma ação política qualificada capaz de interferência concreta na realidade, constitui núcleo do conceito de “empowerment comunitário”, relacionado ao desenvolvimento crítico de indivíduos e grupos para maior controle sobre a vida em termos pessoais e coletivos (CARVALHO, 2004).
Como apontam vários autores, o aumento da proporção de idosos no mundo suscita a
questão de sua inserção em processos coletivos de defesa dos direitos de cidadania (QUEIRÓZ, 1999; DONATO; CANOAS, 1997; SPOZATI, 1999). Os idosos representam uma força proeminente na sociedade e devem ser vistos como cidadãos de pleno direito e não, sobretudo, como vulneráveis.
Avanços nesta direção podem ser vislumbrados no nível do associativismo promovido
nos espaços de sociabilidade destinados aos idosos. Na avaliação do projeto de promoção da saúde do NAI/UnATI, foi sugerido que ganhos em informação, autocuidado e apoio social, embora não tenham alcance imediato para interferir nas macro-estruturas, podem contribuir no fomento da participação popular e do controle social sobre as políticas públicas (ASSIS, 2004).
O envolvimento dos idosos em grupos que estimulem a autoconfiança, os vínculos sociais e o investimento construtivo na vida é um passo necessário, ainda que não decisivo, na contramão do individualismo e descrença que marca o cenário político brasileiro.
Argumentação similar é sustentada por ROCHA et al. (2002) ao analisarem a
participação crescente de mulheres idosas em grupos de convivência. Os autores constatam que essa experiência ainda não se traduz como “caixa de ressonância para a criação de questões públicas”, capaz de produzir efeitos sobre a política, mas sustentam que: “[...] a ocupação crescente de espaços públicos por mulheres, na chamada terceira idade, é uma forma de ampliar a sua subjetividade e que a dimensão política emancipatória desse processo tem início exatamente a partir dessa premissa”.
A inserção de idosos em atividades sociais tem sido reconhecida como valiosa para a qualidade de vida deste segmento, com repercussões positivas na saúde. Mas como os idosos percebem a necessidade de se organizarem politicamente? Além do movimento dos aposentados
que alcançou repercussão no país, e da mobilização na revisão constitucional de 1988, que outras questões os mobilizam a participar de processos coletivos pela efetivação dos direitos sociais?
Quais suas disponibilidades, possibilidades e limites quanto à participação? Se, por um lado, a avaliação da experiência citada sugere que os idosos expressam um particular desencanto com a política e a vida pública, de outro mostra igualmente a indignação deles por tudo aquilo que deveria, mas não se viabiliza como direito para o conjunto da população (ASSIS, 2004). Mesmo admitindo dificuldades neste campo, é possível ponderar que podem ser facilitadores na inserção dos idosos em processos organizativos não só o tempo, em geral mais livre, como os ganhos em termos de transcendência que o exercício da solidariedade e da luta por um bem comum pode representar na história de vida de cada um, resignificando positivamente a vivência da velhice.
Os desdobramentos nesta direção podem ser melhor conhecidos na medida em que
experiências forem avaliadas. Independente dos resultados, vale destacar de antemão a
relevância das ações educativas em saúde serem orientadas para promover o exercício da participação democrática, abrindo as instituições e o espaço assistencial ao debate público sobre saúde e qualidade de vida na ótica de uma visão problematizadora da realidade, comprometida com eqüidade e justiça social.
Considerações finais
O envelhecimento ativo é uma aspiração básica que potencializa o viver e depende, em
grande parte, de condições sociais e políticas públicas que garantam direitos básicos de cidadania e possibilitem práticas tendencialmente saudáveis, como alimentação equilibrada, atividade física, uso prazeroso do corpo, inserção social e ocupacional dotadas de significado, lazer gratificante, além do acesso a serviços assistenciais e preventivos. Trata-se de metas complexas, em torno das quais são necessários movimentos individuais e coletivos que anunciem e apontem a construção de uma nova ordem societária.
O marco referencial da promoção da saúde converge com este horizonte, mas pode,
dentre os seus riscos, significar discurso amplo e práticas estreitas pelos interesses contraditórios aglutinados neste campo. As ações educativas em saúde orientadas pela Educação Popular contribuem para uma visão integradora da promoção da saúde ao trazerem para debate a relação do Estado e das políticas públicas com as questões que envolvem a prevenção e o controle de doenças no contexto da vida cotidiana.
A promoção de práticas saudáveis, tradicionalmente objeto das ações educativas em
saúde na linha de estímulo e capacitação para o autocuidado, podem ser mobilizadoras de participação na medida em que não se reduzam a um “dever ser” para o outro e sejam tomadas como provocações que mobilizem os idosos a pensar sobre a validade dessas proposições em suas vidas e agir sobre o que favorece ou não o seu exercício, em termos pessoais e sociais. A abordagem do autocuidado deve, portanto, basear-se no esforço de integrar dimensões objetivas e subjetivas e abrir-se à expressão dos idosos, do seu universo de resistências, possibilitando aos profissionais reconhecer suas expressões culturais, seus ganhos e dificuldades no lidar com a saúde no processo de envelhecimento.
A dimensão comportamental é parte do espectro de determinantes da promoção da saúde no envelhecimento e deve ser contemplada criticamente na prática dos profissionais de saúde, ao concebê-la em sua historicidade e articulação ao contexto socioeconômico, cultural, político e ideológico. A abordagem sobre as condições de vida dos idosos, especialmente quanto ao acesso aos direitos sociais assegurados na política nacional para este segmento (BRASIL, 1996), implica ganho mútuo na medida em que os profissionais também lidam com seu próprio envelhecimento e enfrentam, em níveis variados, barreiras ao investimento em saúde no dia-adia.
Ao privilegiar a interação entre as perspectiva técnica e popular, a relação educativa abre oportunidades ricas de aprendizado e crescimento de todos os envolvidos, permitindo aos profissionais reverem conceitos e valores arraigados na cultura profissional. Na linha de argumentação proposta, a informação foi assumida em seu valor e limite, uma vez priorizadas a interação com outros saberes e a valorização dos sujeitos. Atualmente a mídia abarca a difusão de informações em saúde com recursos tecnológicos bem mais sofisticados do que aqueles disponíveis nos serviços, cabendo a estes diferenciarem-se na forma como tratam as informações em sua complexidade e, sobretudo, na maneira de dialogar com as pessoas à luz da realidade em que vivem. Esta esfera cognitiva não é, porém, o único eixo das ações educativas. Outros temas não priorizados neste artigo, como o envolvimento do corpo em dinâmicas de grupo, a criatividade, os vínculos e as redes sociais, e a percepção sobre a finitude de vida são extremamente relevantes no trabalho educativo com idosos e devem ser objeto de
reflexões futuras. As ações educativas em saúde não determinam diretamente a interferência nos determinantes sociais do envelhecimento ativo, produzindo ambientes e políticas públicas favoráveis à saúde, mas podem oferecer contribuição significativa ao expressarem vivamente o compromisso social do sistema de cuidados e partilharem com os idosos os desafios nesta direção. Ao enfatizar a participação e oportunizar seu exercício, elas vislumbram um “abrir portas” ao pensamento criativo sobre a vida e ao desejo de atuar na construção de outras realidades possíveis, mais propícias à qualidade de vida no envelhecimento.
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Submissão: jan. 2005
Aprovação: maio 2005
Mônica de Assis *
Resumo
O artigo aborda duas temáticas emergentes e estratégicas da política de saúde em nível mundial: o envelhecimento saudável ou ativo e sua interface com o referencial conceitual contemporâneo da promoção da saúde. Com base nesse debate, suscitado no processo de avaliação de uma experiência desenvolvida em um serviço ambulatorial de saúde, apresenta uma reflexão para as ações educativas com idosos, à luz de princípios da Educação Popular em Saúde. A argumentação proposta é que a abordagem do autocuidado pode potencializar a participação política, na medida em que busque integrar dimensões objetivas e subjetivas da saúde, politizando seus determinantes sociais e partilhando com os idosos suas formas de compreensão e resistência, suas dificuldades e potencialidades no lidar com a saúde e cidadania no processo de envelhecimento.
Palavras-chave:
Envelhecimento da População; Promoção da Saúde; Educação em Saúde; Autocuidado;
Qualidade de Vida.
Introdução
A atenção para as questões de saúde no envelhecimento tem crescido nas últimas décadas em virtude do aumento da longevidade da população mundial, sem precedente na história. Em todo mundo, e especialmente nos países periféricos marcados por acentuada pobreza e desigualdades, a busca de qualidade de vida dos idosos emerge como desafio por ser o horizontea partir do qual se poderá considerar os ganhos na expectativa de vida como valiosa conquista humana e social.
A longevidade com qualidade de vida é um ideal convergente com premissas da
promoção da saúde, uma idéia antiga na saúde pública que, nas últimas duas décadas, tem sido apontada como estratégia mais ampla e apropriada para enfrentar os problemas de saúde do mundo contemporâneo (TERRIS, 1996). O conceito emerge como paradigma para as políticas públicas no sentido de ampliar o foco de atenção para dimensões positivas da saúde, além do controle de doenças.
A reflexão proposta neste artigo articula o debate conceitual sobre promoção da saúde do envelhecimento a uma perspectiva para as ações educativas com idosos, tendo por referência a experiência da autora no desenvolvimento e na avaliação do projeto de promoção da saúde, realizado há nove anos pela equipe interdisciplinar do ambulatório Núcleo de Atenção ao Idoso, unidade docente-assistencial do Hospital Universitário Pedro Ernesto, vinculada à Universidade Aberta da Terceira Idade (UnATI), da UERJ. O projeto consiste de duas linhas de ação integradas: o grupo Encontros com a Saúde, que reúne idosos ao longo de três meses para a discussão de temas relacionados à saúde no envelhecimento; e a Avaliação Multidimensional de Saúde e Qualidade de Vida, instrumento de pesquisa e de ação educativa em nível individual, aplicada paralelamente ao grupos. A estratégia é desenvolver modelos que possam ser implantados nos serviços de saúde e em outros espaços da sociedade, em resposta às demandas sociais geradas
pelo envelhecimento populacional brasileiro.
A ação educativa no projeto orienta-se por princípios da Educação Popular em Saúde e
seu horizonte é ampliar espaços de debate que estimulem os idosos a pensar a relação corpo/vida e a atuar na direção de integrar o fazer individual e coletivo que envolve a saúde. Acredita-se que tal ótica possibilita operar com uma visão integradora da promoção da saúde, que articule a abordagem do auto-cuidado às necessidades sociais e ao fomento da participação popular na viabilização dos direitos de cidadania (ASSIS, 2004). Assumindo este pressuposto, o texto pretende oferecer uma contribuição acerca do sentido ético-político das ações educativas com idosos, cada vez mais oportunas no cenário nacional, especialmente no nível da atenção primária à saúde.
1. Saúde do idoso e envelhecimento ativo
O envelhecimento humano é um processo universal, progressivo e gradual. Trata-se de
uma experiência diversificada entre os indivíduos, para a qual concorre uma multiplicidade de fatores de ordem genética, biológica, social, ambiental, psicológica e cultural. Não há uma correspondência linear entre idade cronológica e idade biológica. A variabilidade individual e os ritmos diferenciados de envelhecimento tendem a acentuar-se conforme as oportunidades e constrangimentos vigentes sob dadas condições sociais (FERRARI, 1999).
Considerando velhice e envelhecimento como realidades heterogêneas, Néri e Cachioni
(1999) afirmam as possíveis variações em sua concepção e vivência conforme tempos históricos, culturas, classes sociais, histórias pessoais, condições educacionais, estilos de vida, gêneros, profissões e etnias, dentre outros. Ressaltam a importância de compreender tais processos como acúmulo de fatos anteriores, em permanente interação com múltiplas dimensões do viver.
A observação de padrões diferenciados de envelhecimento e a busca por compreender os determinantes da longevidade com qualidade de vida têm motivado estudos na linha de compreensão do que constituiria o bom envelhecer. Na revisão de Néri e Cachioni (1999) são apresentadas possíveis classificações acerca de padrões de velhice e admite-se que nenhuma é isenta de limitações e confusões. A primeira delas considera velhice normal como aquela caracterizada por perdas e alterações biológicas, psicológicas e sociais próprias à velhice, mas sem patologias; velhice ótima seria a possibilidade de sustentar um padrão comparável ao de indivíduos mais jovens; e velhice patológica corresponderia à presença de síndromes típicas da velhice ou do agravamento de doenças preexistentes (BALTES; BALTES, 1990, apud NÉRI; CACHIONI, 1999).
Em outra ordenação, envelhecimento primário ou normal é identificado com as mudanças irreversíveis, progressivas e universais, porém não patológicas; envelhecimento secundário corresponderia às mudanças causadas por doenças relacionadas à idade por fatores intrínsecos e extrínsecos; e envelhecimento terciário equivaleria ao declínio terminal na velhice avançada.
Dentre as questões que cercam o envelhecimento, a saúde aparece como elemento
balizador pelo seu forte impacto sobre a qualidade de vida, constituindo-se como uma das principais fontes de estigmas e preconceitos em relação à velhice. A representação negativa, normalmente associada ao envelhecimento, tem como um de seus pilares o declínio biológico, ocasionalmente acompanhado de doenças e dificuldades funcionais com o avançar da idade. Conforme Scrutton (1992), no imaginário popular de saúde na idade avançada, reforçado pela própria medicina, velhice é associada com crescente mal-estar, doença e dependência, aceitas como características normais e inevitáveis desta fase.
Em que pese o desgaste dos anos, o declínio fisiológico na velhice não determina inevitavelmente doença e incapacidade, pois o organismo trabalha com níveis de reserva e superávit (LAZAETA, 1994). Além disso, como afirma a autora, é possível controlar problemas de saúde comuns nessa etapa através de assistência adequada, possibilitando ao idoso conviver com eventuais limitações ou doenças, preservando uma perspectiva de vida pessoal e social.
A distinção entre velhice e patologia e a possibilidade de reduzir incapacidades em idosos, através da provisão de serviços de saúde e de bens essenciais à vida, foi afirmada no Brasil, nos anos 90, na Declaração de Brasília sobre Envelhecimento:
O envelhecimento é um processo normal, dinâmico, e não uma doença. Enquanto o envelhecimento é um processo inevitável e irreversível, as condições crônicas e incapacitantes que freqüentemente acompanham o envelhecimento podem ser prevenidas ou retardadas, não só por intervenções médicas, mas também por intervenções sociais, econômicas e ambientais. (BRASIL, 1996, p.1)
A prevenção e controle de processos patológicos são eixos fundamentais na velhice, mas relacionam-se organicamente a outras dimensões do viver que potencializem condições de satisfação das necessidades básicas e sentimento de realização. Nessa linha emergem as reflexões sobre o “bom envelhecimento”, como forma de reação à associação entre velhice e inatividade. Conforme Rowe e Kahn (1997), nos anos 90, o termo envelhecimento bem-sucedido se populariza, no campo gerontológico, no sentido de identificar estratégias que incrementem a proporção da população idosa que envelhece bem. Os autores propõem que envelhecimento bem-sucedido engloba três componentes principais: baixa probabilidade de doença e incapacidade, alta capacidade funcional física e cognitiva e engajamento ativo com a vida.
Nesta definição, envelhecimento bem-sucedido é mais que ausência de doença e
manutenção da capacidade funcional. Ambas são importantes, mas é a sua combinação com o engajamento ativo com a vida que melhor representaria o conceito. Como exemplificam os autores, capacidades cognitivas e físicas são potenciais para atividade, pois dizem o que uma pessoa pode fazer e não o que ela faz. A concepção proposta vai além do potencial e envolve atividade, seja no plano das relações interpessoais, que “envolve contatos e transações com outros, intercâmbio de informação, suporte emocional e assistência direta”, seja no âmbito de uma atividade produtiva, considerada de modo abrangente como aquela que cria valor societal, mesmo não reembolsada em termos econômicos (ROWE; KAHN, 1997, p.433).
No lastro desta discussão emerge o conceito de envelhecimento ativo, adotado pela
Organização Mundial de Saúde, nos anos 90. Envelhecimento ativo é definido como “o processo de otimizar oportunidades para saúde, participação e segurança de modo a realçar a qualidade de vida na medida em que as pessoas envelhecem” (WHO, 2002). O conceito pretende transmitir uma mensagem mais inclusiva do que o termo “envelhecimento saudável”, já que considera participação como engajamento continuado na vida, mesmo que eventualmente limitado ao espaço doméstico ou coexistente com algum nível de incapacidade. Não se restringe, portanto, à
habilidade para manter-se fisicamente ativo ou inserido na força de trabalho. É reconhecida a influência de um conjunto de determinantes que interagem continuamente para o envelhecimento ativo (econômicos, comportamentais, pessoais, relacionados ao meio ambiente físico, social e aos serviços sociais e de saúde), transversalmente influenciados por aspectos relativos a gênero e cultura. As políticas devem articular ações intersetoriais voltadas a esses determinantes.
A manutenção da saúde e autonomia na velhice, identificada como boa qualidade de vida física, mental e social, é o horizonte desejável para se preservar o potencial de realização e desenvolvimento nesta fase da vida. É também a perspectiva necessária para reduzir o impacto social que cerca as questões extremamente complexas e delicadas relativas ao cuidado ao idoso dependente. Por essas e outras motivações demográficas e socioeconômicas, a promoção da saúde tem sido destacada no eixo das políticas contemporâneas na área do envelhecimento.
Em anos recentes, a promoção do envelhecimento saudável foi assumida como propósito basilar da Política Nacional de Saúde do Idoso no Brasil (GORDILHO et al., 2000). O sentido da promoção da saúde neste documento é, contudo, principalmente comportamental e compreende:
[...] o desenvolvimento de ações que orientem os idosos e os indivíduos em processo de envelhecimento quanto à importância da melhoria constante de suas habilidades funcionais, mediante a adoção precoce de hábitos saudáveis de vida e a eliminação de comportamentos nocivos à saúde. (GORDILHO et al. 2000, p.27).
Os hábitos saudáveis incluem: alimentação balanceada, prática regular de exercícios
físicos, convivência social estimulante, atividade ocupacional prazerosa e mecanismos de atenuação do estresse. Tabagismo, alcoolismo, auto-medicação são os hábitos nocivos a serem desestimulados. É ressaltada a importância de processos informativos e educativos continuados no SUS e campanhas para estimular comportamentos saudáveis.
O enfoque comportamental é um ponto de inflexão que carreia boa parte das
ambigüidades e polêmicas sobre o que é ou deve ser a promoção da saúde. Intenso debate tem internacionalmente caracterizado este campo que, segundo Rootman et al. (2001), está longe de ser monolítico e é cheio de tensões mal resolvidas. Delinear uma posição neste contexto é ponto de partida necessário ao desenvolvimento de ações educativas em saúde com idosos.
2 Pontuações históricas e conceituais da promoção da saúde
O desenvolvimento conceitual contemporâneo da Promoção da Saúde tem como marco o Informe Lalonde, documento de reorientação da política de saúde do Canadá, lançado em 1974.
Com base no conceito de campo da saúde (biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e organização da atenção sanitária), o documento estabeleceu a discussão sobre os limites do investimento crescente com assistência médica para melhorar a saúde da população (TERRIS,1996).
Nos anos 80, a OMS definiu a promoção da saúde “[...] como el proceso que permite a
las personas adquirir mayor control sobre su propria salud y, al mismo tiempo, mejorar esa salud.”, definição posteriormente consagrada na Carta de Otawa, resultante da 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde, em 1986 (KICKBUSCH, 1996a, p.16).
Na mesma linha de precursores do conceito, a Carta de Otawa consagra o sentido de
saúde como bem-estar amplamente definido, para o qual são pré-requisitos: alimento, abrigo, paz, renda, ecossistema estável, uso ininterrupto de recursos, justiça social e eqüidade. A visão ampliada dos recursos fundamentais à saúde e sua aproximação à temática da qualidade de vida fomentou uma concepção mais abrangente de intervenção em saúde, para além das clássicas ações assistenciais e preventivas de cunho individual. Os campos da Promoção da Saúde são assim definidos como estratégias que englobariam todos os seus determinantes. Segundo Buss (2003, p.26), podem ser assim sintetizados:
1- Políticas públicas saudáveis: reconhecimento que decisões políticas têm influênciasfavoráveis ou desfavoráveis sobre a saúde e que esta deve ser priorizada como critério de governo; importância das ações intersetoriais que apontem para maior eqüidade.
2- Criação de ambientes favoráveis à saúde: reconhecimento da complexidade de nossas sociedades e da interdependência entre diversos setores. Proteção do meio ambiente e acompanhamento dos impactos das mudanças sobre a saúde. Conquista de ambientes favoráveis à saúde (trabalho, lazer, escola, cidade, etc.).
3- Reforço da ação comunitária (incremento do poder técnico e político das comunidades): empowerment como resultado do acesso contínuo à informação e às oportunidades de aprendizagem sobre as questões de saúde por parte da população; possibilidade de atuação na definição de prioridades, tomada de decisões e implementação de estratégias para alcançar melhor nível de saúde.
4- Desenvolvimento de habilidades pessoais favoráveis à saúde em todas as fases da vida: resgate da Educação em Saúde como responsabilidade das diversas organizações. É também relacionado ao empowerment, no plano individual, como processo de capacitação e consciência política.
5- Reorientação dos serviços de saúde: avanço além da assistência; impõe a superação do modelo biomédico, centrado na doença como fenômeno individual e na assistência médicocurativa como foco essencial da intervenção. Implica transformações profundas na organização e financiamento dos sistemas, assim como nas práticas e na formação dos profissionais.
O ponto sobre as políticas públicas saudáveis é considerado um diferencial em relação ao entendimento prévio de Promoção da Saúde, mais associado à correção de comportamentos. A categorização de Sutherland e Fulton, apresentada por Buss (2003), divide as conceituações de promoção da saúde entre aquelas mais voltadas ao comportamento individual (promoção de hábitos saudáveis), e outras mais voltadas ao coletivo (políticas públicas e fortalecimento do poder político da população). No debate sobre que ações devem ser consideradas promoção da saúde, haveria certa hierarquização das iniciativas: as mais abrangentes corresponderiam à “promoção da saúde moderna” (ou “nova saúde pública”), em contraste com o enfoque da prevenção, orientado para mudanças comportamentais ou relativas ao estilo de vida.
A tensão entre o acento na dimensão individual ou coletiva da intervenção em saúde tem relação com aspectos históricos na constituição do campo, o qual tem como uma de suas fontes impulsionadoras os limites do enfoque tradicional da Educação em Saúde. Para Kickbusch (1996a), a promoção da saúde surgiu da Educação para a Saúde, em um processo que evoluiu de acordo com a ênfase dada às ações ao longo da história da saúde pública. Segundo a autora, atualmente, a perspectiva baseia-se numa visão integrada e ecológica da saúde pública, na qual não há separação entre o indivíduo e o meio, considerados como um todo. Reforça-se a responsabilidade social da saúde e a necessidade de “marcar metas para la acción política y no solo para el comportamiento individual.” O objetivo seria a criação de um “clima favorável à saúde”, viabilizado através do restabelecimento dos laços existentes entre saúde e bem-estar social, entre a qualidade de vida coletiva e individual (KICHBUSCH, 1996a, p. 24).
Em sentido semelhante, Terris (1986, p.43) sustenta que a Carta de Otawa se destaca por ser uma síntese dos enfoques em Promoção da Saúde. A visão de integração entre a
responsabilidade coletiva e individual é presente ao afirmar que a promoção da saúde
“transcende a idéia de formas de vida sãs” para incluir as condições e requisitos para a saúde, anteriormente citados. O autor destaca também a recusa do enfoque educativo tradicional, no qual a população é receptora passiva das mensagens, em contraposição à busca de sua participação ativa e do fortalecimento da ação comunitária.
Além da limitada efetividade das estratégias educativas em saúde, Rootman et al. (2000 e 2001) apontam outras fontes do interesse pela Promoção da Saúde, tais como: reconhecimento da natureza holística da saúde (qualidade de vida social, mental e espiritual); influência dos movimentos de autocuidado e de mulheres, os quais requerem uma mudança na distribuição de poder para indivíduos e comunidades; emergência do conceito de consumidor de cuidados de saúde e políticas; iniciativas comunitárias de participação; reconhecimento de que diversos problemas de saúde são interrelacionados com estilos de vida e que “estes estilos de vida não ocorrem em um vácuo, mas têm, eles próprios, potentes determinantes sócio-econômicos e culturais.” (ROOTMAN et al., 2000, p.6); pressão para diminuir custos de programas sociais e de cuidados; evidência crescente da fraca relação entre cuidado de saúde e status de saúde, especialmente o pobre retorno dos crescentes custos investidos em assistência médica; pesquisa social, educacional e comportamental sobre questões de saúde e evidência da influência de fatores sociais na pesquisa epidemiológica.
A confluência de forças distintas e as contradições aí implicadas vem dando margem a
um significativo debate sobre questões relativas às práticas e aos próprios fundamentos da Promoção da Saúde (BUNTON et al.,1999). Uma das críticas refere-se aos interesses
econômicos subjacentes, seja pela redução de custos com o sistema de saúde, alinhada ao ideário neoliberal contemporâneo, seja pela expansiva apropriação mercadológica do produto “saúde”, muitas vezes produzindo novas dependências de serviços e reafirmando apreensões reducionistas da saúde, centradas no desempenho corporal. Dentre outros aspectos apontados destacam-se os limites do conhecimento científico que informa a Promoção da Saúde (problematização sobre o “risco”), a distância entre retórica e realidade (discurso global e ações pontuais), a imposição de valores culturais, a utopia da saúde perfeita e o neohigienismo (CASTIEL, 1999; NOGUEIRA, 2001; CARVALHO, 2004).
Diante da densidade do debate, cuja apreciação mais profunda extrapola os limites deste
trabalho, pode-se demarcar que a saúde não deve ser vista como um objetivo em si mesmo, mas base da vida cotidiana, instrumento para realização de aspirações e sentimento de satisfação no curso de vida. A utopia, longe de ser a “saúde perfeita” e o culto ao corpo encerrado em propósitos estéticos, individualistas e mercadológicos, é preservar a capacidade de lidar bem com a vida, mesmo na velhice e na presença de doenças e limitações.
A possibilidade de imprimir, de fato, uma direção inovadora ao campo passa pelo
compromisso dos agentes com uma prática libertadora, o que toca especialmente a forma como se apreende e se conduz as ações educativas em saúde. Na visão de Mello (2000, p.114): “A prática com promoção da saúde deve estar alinhada a uma pedagogia dialógica, crítica, reflexiva e problematizadora, bem como em acordo com os princípios da filosofia Freiriana.” É esta a perspectiva a seguir apontada.
3 Ações educativas em saúde com idosos na perspectiva da Educação Popular
A idéia de uma ação mais ampla e crítica na abordagem da Educação em Saúde
comprometida com eqüidade e justiça social tem sido a linha adotada no Brasil por profissionais que se identificam com a Educação Popular em Saúde.
Os princípios teórico-metodológicos da área têm raízes nas concepções pedagógicas de Paulo Freire e podem ser elencados sinteticamente como: concepção de saúde como qualidade de vida; valorização da cultura popular e de sua interação com o saber técnico-científico; estímulo ao diálogo e a processos reflexivos; priorização de metodologias participativas; opção filosóficopolítica pela não-opressão; compromisso com justiça social e o fortalecimento dos movimentos sociais; humanização, afetividade e prática voltada à afirmação dos sujeitos. Tais princípios questionam a Educação em Saúde tradicional, limitada ao repasse de informações técnicas, de maneira verticalizada e desvinculada das condições de vida da população (VASCONCELOS, 2001).
Na linha expressa em trabalho anterior as ações educativas em promoção da saúde com
idosos devem favorecer a reflexão sobre o envelhecimento em suas múltiplas determinações e estimular o investimento desejante e participativo na vida (ASSIS et al., 2002).
A partir da construção de encontros, espaços que vinculem afetivamente as pessoas e valorizem suas trajetórias de vida e seus saberes, busca-se garantir o direito à informação e ao debate sobre
temas que articulem saúde e cidadania. São eixos temáticos: a dimensão positiva da saúde, a prevenção e o controle de doenças e agravos comuns, os direitos sociais dos idosos. A pretensão é que tais eixos possam ser estratégicos na capacitação e na promoção da autonomia dos idosos para neles potencializar a condição de sujeito político na luta pela dignidade do envelhecer.
Considerando que a dimensão educativa é transversal às relações assistenciais na saúde, a referência de atuação assumida pela Educação Popular volta-se não apenas para ações
propriamente educativas ou coletivas, mas sugere uma redefinição da postura dos profissionais na relação com a população usuária. Seja na rotina de atendimentos ou de grupos com idosos, o sentido educativo sugerido como consonante ao ideário da promoção da saúde requer que as práticas possam lidar de forma problematizadora e cuidadosa com as informações e o autocuidado em saúde, buscando articulá-los ao coletivo e à participação. Em certa medida, isto pode ser o diferencial para que as práticas não se encerrem no que Carvalho (2004) apontou como empowerment psicológico, ou senso de controle sobre a própria vida encerrado na autoestima
e em estratégias de solidariedade, mas que, incorporando esta experiência, avancem ao
empowerment comunitário, ou qualificação da ação política dos indivíduos e coletivos para intervenção sobre a realidade, também em nível macroestrutural. Nessa vertente, cabem algumas reflexões sobre autocuidado e participação.
a) Autocuidado em saúde: o sujeito além do risco
No marco da promoção da saúde, autocuidado tem sido compreendido como dimensão
individual não dissociada do contexto social e como medida de autonomia e menor dependência do sistema médico e de cuidados (DOWNIE et al., 1997).
No trabalho de Kickbusch (1996b, p.238), autocuidado é entendido como “o conjunto de medidas que tomam as pessoas para melhorar sua própria saúde e bem-estar no seio de suas atividades cotidianas.” Para a autora, autocuidado deve ser visto como comportamento social ativo dentro de uma nova perspectiva de saúde pública. Refere-se à adição de competência e habilidade do ser humano, como parte de um “projeto social” que tem como marco a investigação sobre estilos de vida baseada no contexto e no significado e não na responsabilização individual.
Segundo Derntl (1996), o autocuidado é uma estratégia fundamental da promoção da
saúde e deve ser visto como uma das formas de expressão da autonomia. A autora retoma o sentido ético de autonomia como capacidade de autogoverno do indivíduo e alerta para sua apropriação restrita na área gerontológica, como equivalente à manutenção da capacidade funcional. Na concepção da promoção da saúde, “[...] o idoso deve decidir livremente seu estilo de vida e este padrão não é, necessariamente, aquele concebido pelos profissionais de saúde” (DERNTL, 1996, p.198). O papel da equipe é informar, orientar, apresentar alternativas e assistir.
No que tange à informação, cabe pontuar seu valor como princípio ético habitualmente
negligenciado na cultura hegemônica dos serviços de saúde. Bem cuidada, a informação facilita o estabelecimento de vínculo de confiança a partir do qual as pessoas possam ampliar seus recursos para compreender e atuar nas questões de saúde. Isso é especialmente importante na velhice pelo maior requerimento do autocuidado na monitoração de doenças crônicas, tão necessária quanto comum nessa fase.
Por outro lado, o trato da informação deve se pautar numa visão contextualizada do
conhecimento científico, consciente de seus limites e historicidade. A acentuada polaridade na saúde entre saber técnico e saber popular, como se a verdade estivesse sempre no primeiro pólo e os erros, mitos e tabus no segundo, deve ser relativizada na busca de uma interação dialógica entre os diferentes saberes, em seus méritos e limitações.
A experiência e os conhecimentos que informam a vida prática das pessoas são base para a abordagem educativa, cujo eixo metodológico deve ser criar contextos de intercomunicação favoráveis à expressão e à reflexão sobre como as pessoas lidam com a saúde/doença, as dificuldades que enfrentam e as estratégias correspondentes diante das adversidades do contextosocial. Este reconhecimento do outro é ingrediente no processo de reforço da auto-estima das pessoas, dimensão desejada tanto para repercussões no nível individual (autocuidado em saúde), como coletivo (participação social e política). O cuidado de si depende, em alguma medida, da auto valorização de cada pessoa como ser singular e como cidadão. Aqui, igualmente, em se tratando de população idosa sobre a qual recaem estigmas e preconceitos socioculturais bem
enraizados, o reforço da auto-estima configura-se como estratégia essencial do trabalho,
potencialmente capaz de reagir a estes mesmos preconceitos e contribuir para alterar
progressivamente o imaginário social de velhice.
Cabe destacar que o controle de patologias como um componente na promoção do
envelhecimento ativo pode significar também, mas não se reduz, à adesão a tratamentos médicos e remédios. Autocuidado deve ser visto primordialmente em seu potencial de desmedicalização, de recriação das necessidades de saúde e de expansão das possibilidades de resposta a elas remetida à vida e não apenas aos serviços. Por essa razão, as temáticas abordadas nas ações educativas devem ir além das doenças e fatores de risco. Envelhecimento, sexualidade, lazer, relações familiares, direitos sociais dos idosos, assim como inúmeras outras que expressem necessidades e interesses da população com a qual se trabalha, são dimensões do viver que devem ser trazidas ao debate.
A concepção mais ampla da saúde impõe também a consideração sobre valores que
influenciam a forma como os idosos encaram a vida, a morte e o envelhecimento, crucial na maneira como podem e desejam se relacionar com prevenção e autocuidado. Nas reflexões de Ayres (2000, p.5), depreende-se que a abordagem da prevenção deve se ampliar na direção do cuidado e do exercício dialógico sobre “o que sonhamos para a vida, para o bem viver”. De forma similar se encaminha a contundente crítica que Buchanan (2000, p.135) faz da forte marca positivista que orienta a promoção da saúde e as práticas educativas no contexto dos Estados Unidos. Para ele, resumidamente, ações e pesquisa nessas áreas devem abarcar mais amplamente a noção de bem-estar, o qual não é resultante direto da eliminação de fatores de risco, mas de viver uma vida de integridade, definida como “processo de atualizar um modo integrado de perceber e agir”. Nessa direção, o autor defende a utilização de estratégias metodológicas alternativas que promovam o exercício da razão prática na sociedade civil, ou seja, que
incorporem a reflexão sobre o bem e os propósitos das ações e não somente a busca da verdade, central na razão científica. Dúvidas do tipo “Por que viver mais se não há alguma coisa valorosa para viver? Por que deveria eu desistir dos meus pequenos prazeres agora?” (BUCHANAN, 2000, p.108) são exemplos de disposições pessoais em que podem esbarrar uma abordagem restrita à informação sobre riscos.
Do exposto ressalta-se a oportunidade de se estabelecer bases mais fecundas à
comunicação nas práticas de saúde e de se reconhecer nelas os sujeitos. Isto importa não apenas pela importância de valores e disposições internas no autocuidado em saúde, mas também para trazer ao debate questões sociais, políticas e econômicas que interpõem-se como barreiras ou dificuldades nesse processo. Este pode ser também um campo fértil para se chamar atenção para as necessidades sociais de saúde e a questão da participação.
b) Participação política: exercício e desafio
A participação popular como estratégia para interferência sobre determinantes da saúde
que escapam ao comportamento individual tem centralidade no discurso da promoção da saúde e é apontada como caminho na construção de políticas públicas e ambientes favoráveis à saúde. Tal como outros conceitos ambíguos em promoção da saúde, a participação popular pode ser apreendida sob diferentes perspectivas e significar somente aderência a programas institucionais e governamentais, sem assumir caráter transformador (VALLA, 1998). Na linha de uma ação política qualificada capaz de interferência concreta na realidade, constitui núcleo do conceito de “empowerment comunitário”, relacionado ao desenvolvimento crítico de indivíduos e grupos para maior controle sobre a vida em termos pessoais e coletivos (CARVALHO, 2004).
Como apontam vários autores, o aumento da proporção de idosos no mundo suscita a
questão de sua inserção em processos coletivos de defesa dos direitos de cidadania (QUEIRÓZ, 1999; DONATO; CANOAS, 1997; SPOZATI, 1999). Os idosos representam uma força proeminente na sociedade e devem ser vistos como cidadãos de pleno direito e não, sobretudo, como vulneráveis.
Avanços nesta direção podem ser vislumbrados no nível do associativismo promovido
nos espaços de sociabilidade destinados aos idosos. Na avaliação do projeto de promoção da saúde do NAI/UnATI, foi sugerido que ganhos em informação, autocuidado e apoio social, embora não tenham alcance imediato para interferir nas macro-estruturas, podem contribuir no fomento da participação popular e do controle social sobre as políticas públicas (ASSIS, 2004).
O envolvimento dos idosos em grupos que estimulem a autoconfiança, os vínculos sociais e o investimento construtivo na vida é um passo necessário, ainda que não decisivo, na contramão do individualismo e descrença que marca o cenário político brasileiro.
Argumentação similar é sustentada por ROCHA et al. (2002) ao analisarem a
participação crescente de mulheres idosas em grupos de convivência. Os autores constatam que essa experiência ainda não se traduz como “caixa de ressonância para a criação de questões públicas”, capaz de produzir efeitos sobre a política, mas sustentam que: “[...] a ocupação crescente de espaços públicos por mulheres, na chamada terceira idade, é uma forma de ampliar a sua subjetividade e que a dimensão política emancipatória desse processo tem início exatamente a partir dessa premissa”.
A inserção de idosos em atividades sociais tem sido reconhecida como valiosa para a qualidade de vida deste segmento, com repercussões positivas na saúde. Mas como os idosos percebem a necessidade de se organizarem politicamente? Além do movimento dos aposentados
que alcançou repercussão no país, e da mobilização na revisão constitucional de 1988, que outras questões os mobilizam a participar de processos coletivos pela efetivação dos direitos sociais?
Quais suas disponibilidades, possibilidades e limites quanto à participação? Se, por um lado, a avaliação da experiência citada sugere que os idosos expressam um particular desencanto com a política e a vida pública, de outro mostra igualmente a indignação deles por tudo aquilo que deveria, mas não se viabiliza como direito para o conjunto da população (ASSIS, 2004). Mesmo admitindo dificuldades neste campo, é possível ponderar que podem ser facilitadores na inserção dos idosos em processos organizativos não só o tempo, em geral mais livre, como os ganhos em termos de transcendência que o exercício da solidariedade e da luta por um bem comum pode representar na história de vida de cada um, resignificando positivamente a vivência da velhice.
Os desdobramentos nesta direção podem ser melhor conhecidos na medida em que
experiências forem avaliadas. Independente dos resultados, vale destacar de antemão a
relevância das ações educativas em saúde serem orientadas para promover o exercício da participação democrática, abrindo as instituições e o espaço assistencial ao debate público sobre saúde e qualidade de vida na ótica de uma visão problematizadora da realidade, comprometida com eqüidade e justiça social.
Considerações finais
O envelhecimento ativo é uma aspiração básica que potencializa o viver e depende, em
grande parte, de condições sociais e políticas públicas que garantam direitos básicos de cidadania e possibilitem práticas tendencialmente saudáveis, como alimentação equilibrada, atividade física, uso prazeroso do corpo, inserção social e ocupacional dotadas de significado, lazer gratificante, além do acesso a serviços assistenciais e preventivos. Trata-se de metas complexas, em torno das quais são necessários movimentos individuais e coletivos que anunciem e apontem a construção de uma nova ordem societária.
O marco referencial da promoção da saúde converge com este horizonte, mas pode,
dentre os seus riscos, significar discurso amplo e práticas estreitas pelos interesses contraditórios aglutinados neste campo. As ações educativas em saúde orientadas pela Educação Popular contribuem para uma visão integradora da promoção da saúde ao trazerem para debate a relação do Estado e das políticas públicas com as questões que envolvem a prevenção e o controle de doenças no contexto da vida cotidiana.
A promoção de práticas saudáveis, tradicionalmente objeto das ações educativas em
saúde na linha de estímulo e capacitação para o autocuidado, podem ser mobilizadoras de participação na medida em que não se reduzam a um “dever ser” para o outro e sejam tomadas como provocações que mobilizem os idosos a pensar sobre a validade dessas proposições em suas vidas e agir sobre o que favorece ou não o seu exercício, em termos pessoais e sociais. A abordagem do autocuidado deve, portanto, basear-se no esforço de integrar dimensões objetivas e subjetivas e abrir-se à expressão dos idosos, do seu universo de resistências, possibilitando aos profissionais reconhecer suas expressões culturais, seus ganhos e dificuldades no lidar com a saúde no processo de envelhecimento.
A dimensão comportamental é parte do espectro de determinantes da promoção da saúde no envelhecimento e deve ser contemplada criticamente na prática dos profissionais de saúde, ao concebê-la em sua historicidade e articulação ao contexto socioeconômico, cultural, político e ideológico. A abordagem sobre as condições de vida dos idosos, especialmente quanto ao acesso aos direitos sociais assegurados na política nacional para este segmento (BRASIL, 1996), implica ganho mútuo na medida em que os profissionais também lidam com seu próprio envelhecimento e enfrentam, em níveis variados, barreiras ao investimento em saúde no dia-adia.
Ao privilegiar a interação entre as perspectiva técnica e popular, a relação educativa abre oportunidades ricas de aprendizado e crescimento de todos os envolvidos, permitindo aos profissionais reverem conceitos e valores arraigados na cultura profissional. Na linha de argumentação proposta, a informação foi assumida em seu valor e limite, uma vez priorizadas a interação com outros saberes e a valorização dos sujeitos. Atualmente a mídia abarca a difusão de informações em saúde com recursos tecnológicos bem mais sofisticados do que aqueles disponíveis nos serviços, cabendo a estes diferenciarem-se na forma como tratam as informações em sua complexidade e, sobretudo, na maneira de dialogar com as pessoas à luz da realidade em que vivem. Esta esfera cognitiva não é, porém, o único eixo das ações educativas. Outros temas não priorizados neste artigo, como o envolvimento do corpo em dinâmicas de grupo, a criatividade, os vínculos e as redes sociais, e a percepção sobre a finitude de vida são extremamente relevantes no trabalho educativo com idosos e devem ser objeto de
reflexões futuras. As ações educativas em saúde não determinam diretamente a interferência nos determinantes sociais do envelhecimento ativo, produzindo ambientes e políticas públicas favoráveis à saúde, mas podem oferecer contribuição significativa ao expressarem vivamente o compromisso social do sistema de cuidados e partilharem com os idosos os desafios nesta direção. Ao enfatizar a participação e oportunizar seu exercício, elas vislumbram um “abrir portas” ao pensamento criativo sobre a vida e ao desejo de atuar na construção de outras realidades possíveis, mais propícias à qualidade de vida no envelhecimento.
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Submissão: jan. 2005
Aprovação: maio 2005
Envelhecimento bem-sucedido: uma meta no curso da vida
Ilka Nicéia D’Aquino Oliveira Teixeira e Anita Liberalesso Neri
Resumo: Não há definição consensual de envelhecimento bem-sucedido. Os termos envelhecimento ativo, robusto e bem-sucedido são usados de maneira indiscriminada para explicar o processo de envelhecer bem. O objetivo deste artigo é discutir o significado de envelhecimento bem-sucedido, enfatizando que a subjetividade do conceito está relacionada à individualidade e às diferenças socioculturais. A longevidade não deve ser o único componente para avaliar o envelhecimento bem-sucedido. Envelhecer bem envolve múltiplos fatores, incluindo individuais, psicológicos, biológicos e sociais. A conclusão é que o bem-estar subjetivo é o componente mais importante para avaliar o “sucesso”. O envelhecimento bem-sucedido assemelha-se a um princípio organizacional que pode ser alcançado estabelecendo-se metas pessoais realistas no curso de vida.
Palavras-chave: Envelhecimento. Longevidade. Qualidade de vida. Saúde do idoso
Introdução
Na sociedade ocidental, a busca pelo significado de envelhecimento bem-su¬cedido começou em 1944, ano em que o American Social Science Research Council estabeleceu o Committee on Social Adjustment to Old Age (Torres, 1999). Além de iniciar a discussão sobre a definição do conceito, o trabalho realizado por esse comitê resultou no desenvolvimento de instrumentos de medidas que correlacionaram obem-estar subjetivo aos fatores autonomia, bem-estar psicológico, estraté¬gias de enfrentamento e geratividade.
Como um conceito central da gerontologia, a expressão envelheci¬mento bem-sucedido foi mencionada por Robert. J. Havighurst, no perió¬dico The Gerontologist, em 1961 (Motta et al., 2005). Em 1987, Rowe e Kahn propuseram a distinção entre envelhecimento típico e bem-sucedido, su¬gerindo que o estudo dos determinantes desse processo deveria observar os indivíduos com características fisiológicas e psicossociais consideradas acima da média. Nos anos subseqüentes, Rowe liderou vários trabalhos no MacArthur Study of Successful Aging que incluíram os temas: performance física, relações entre a auto-estima e o sistema endócrino, função cognitiva e associações entre carga alostática e saúde.
Na década de 1990, pesquisas buscaram identificar os determinan¬tes do envelhecimento bem-sucedido, utilizando medidas objetivas e tentativas de operacionalização do fenômeno. Nos últimos cinco anos, a ênfase tem sido conhecer as percepções dos idosos sobre a experiência, associando esse conhecimento aos resultados das avaliações profissionais. A justificativa é não haver concordância sobre o significado de envelheci-mento bem-sucedido entre os pesquisadores da área (Glass, 2003; Depp & Jeste, 2006; Phelan, Anderson, LaCroix, & Larson, 2004; Phelan & Larson, 2002; Rowe & Kahn, 1997).
Strawbridge, Wallhagen e Cohen (2002) afirmam que o bem-estar subjetivo é um critério essencial para a velhice bem-sucedida; porém, Bo¬wling e Dieppe (2005) estendem essa noção, salientando a importância da prevenção da morbidade até o ponto mais próximo da morte. Segundo Phelan et al. (2004), a principal característica do envelhecimento saudável é a capacidade de aceitação das mudanças fisiológicas decorrentes da ida¬de. Para Hansen-Kyle (2005), envelhecer com saúde refere-se a um conceito pessoal cujo planejamento deve ser focalizado na história, nos atributos físicos e nas expectativas individuais, constituindo-se, portanto, numa jor¬nada e não num fim.
Discute-se também qual seria o termo adequado para designar essa condição, pois, no final da década de 1990, a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2005) substituiu a expressão envelhecimento saudável por envelhecimento ativo, definindo o processo como “otimização das opor¬tunidades de saúde, participação e segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à medida que as pessoas ficam mais velhas” (p. 13). Entretanto, vários descritores são utilizados para se referir ao mesmo con¬ceito na literatura, incluindo bem-sucedido, produtivo, saudável e robusto (Fried, Freedman, Endres, & Wasik, 1997; Lupien & Wan, 2004; Phelan & Lar¬son, 2002; Ramos, 2003; Rowe & Kahn, 1997).
Este artigo propõe uma reflexão sobre o significado do envelheci¬mento bem-sucedido. Dar-se-á ênfase à hipótese de que a subjetividade conceitual está relacionada às particularidades individuais e às diferenças socioculturais. Observa-se que a dicotomia sucesso/fracasso e as tentativas de estabelecimento de critérios exclusivamente objetivos sugerem que os idosos não incluídos no grupo referencial são responsáveis por suas con¬dições não ótimas. Sob outra perspectiva, os estudos de abordagem inte¬grada, que analisam medidas objetivas e valorizam as percepções dos ido¬sos, oferecem a possibilidade de definir o envelhecimento bem-sucedido como uma meta pessoal, continuamente modificada no curso da vida.
Definições de envelhecimento bem-sucedido
Em revisão da literatura, Phelan e Larson (2002) analisaram trabalhos que buscaram definir o envelhecimento bem-sucedido e identificar os pro¬váveis indicadores do sucesso. Apesar de haver diferentes definições ope¬racionais enfatizando a capacidade funcional, as seguintes características foram também consideradas: satisfação com a vida, longevidade, ausência de incapacidade, domínio/crescimento, participação social ativa, alta capa¬cidade funcional/ independência e adaptação positiva. Os fatores predito¬res variaram conforme os autores, destacando-se: nível educacional eleva¬do; prática de atividade física regular; senso de auto-eficácia; participação social e ausência de doenças crônicas.
Em outro estudo sobre o tema, Depp e Jeste (2006) encontraram 29 definições operacionais em 28 artigos. Esses autores demonstraram que há diferenças referentes aos domínios, variáveis independentes, instrumentos de medidas e proporção dos sujeitos que preencheram os critérios para envelhecimento bem-sucedido. Os componentes das definições selecio¬nadas foram classificados em dez categorias, e os resultados indicaram o predomínio de função física (26 artigos) e déficit cognitivo (13 artigos). Fre¬qüências mais baixas foram apresentadas nos outros domínios: bem-estar subjetivo (9), engajamento social (8), doenças (6), longevidade (4), auto-re¬lato de saúde (3), características da personalidade (2), ambiente/finanças (2) e auto-avaliação de envelhecimento bem-sucedido (2). Os critérios utili¬zados nas definições operacionais incluíram: independência no desempe¬nho das atividades de vida diária (AVDs); realização de trabalhos de jardi¬nagem, prática de esportes e caminhadas; Short-form 36 (SF-36) – função física; manter contato mensal com mais de três amigos/parentes; executar trabalho remunerado mais de 30 horas por semana, trabalho voluntário e atividades de assistência; sentir-se feliz, contente e sem preocupações; Es¬cala de Depressão Geriátrica (pontuação 5 em 15 itens); não ter cardiopa¬tia, acidente vascular encefálico (AVE), câncer, osteoporose, enfisema, asma, hipertensão e obesidade; não fumar; ter idade ≥ 85 anos; estar em situação financeira segura; gostar do ambiente domiciliar; Mini-Exame do Estado
1 Funcionalidade física, cognitiva e social sem necessidade de assistência (Phelan & Larson, 2002)
Mental > 8; concordar plenamente com a frase: “Estou envelhecendo de maneira bem-sucedida”.
Phelan e Larson (2002) explicam que os resultados dos estudos sobre envelhecimento bem-sucedido estão relacionados às definições utilizadas, sendo estas estabelecidas arbitrariamente pelos autores. Nos resultados das pesquisas analisadas por Depp e Jeste (2006), por exemplo, a propor¬ção de idosos bem-sucedidos variou de 0,4% a 95% . A heterogeneidade das definições foi a principal questão metodológica que contribuiu para a extensão dessa faixa. Os preditores mais significativos de sucesso na ve¬lhice foram: ser mais jovem (idade próxima dos 60 anos), ter melhor de¬sempenho nas AVDs, não ser tabagista e não ter artrite nem problemas auditivos. Gênero, nível de escolaridade, estado conjugal e renda não tive¬ram associação com envelhecimento bem-sucedido, mas cinco variáveis apresentaram correlação moderada: prática regular de atividades físicas, freqüência alta nos contatos sociais, ausência de depressão e de déficit cognitivo, menor número de condições médicas e melhor auto-relato de saúde (Depp & Jeste, 2006).
Segundo Depp e Jeste (2006), a alta freqüência do domínio função física nas definições, particularmente o desempenho das AVDs, não se aproxima dos resultados de pesquisas qualitativas. Nestas, os idosos infor¬mam que aspectos subjetivos, incluindo o engajamento social e a atitude positiva perante a vida, são componentes essenciais do envelhecimento bem-sucedido. Os autores acreditam na hipótese de que os pesquisado¬res dos artigos selecionados tenham construído as definições post hoc, baseando-as na ausência de declínio funcional, baixa inclusão dos fatores psicossociais e desconsideração dos estados de afeto positivo. Essa seria uma percepção clínica equivocada do fenótipo de envelhecimento bem-sucedido em contraposição à fragilidade.
Perspectivas biomédica e psicossocial
O conceito de envelhecimento bem-sucedido tem sido discutido sob a perspectiva biomédica e a psicossocial (Glass, 2003). Rowe e Kahn (1997) consideram que o envelhecimento bem-sucedido inclui três elementos: (1) probabilidade baixa de doenças e de incapacidades relacionadas às mes¬mas; (2) alta capacidade funcional cognitiva e física; (3) engajamento ativo com a vida. A hierarquia entre os componentes é representada pela inte¬gridade das funções física e mental. Essas funções atuam como potencial para a realização das atividades sociais, envolvendo as relações interpesso¬ais e as atividades produtivas, remuneradas ou não.
Essa noção de envelhecimento bem-sucedido considera a existência dos déficits cognitivos e fisiológicos associados à idade que são geneti¬camente determinados, mas pressupõe também que algumas condições podem ser modificadas (Kahn, 2002). Um dos resultados importantes do MacArthur Study of Successful Aging relaciona-se às mudanças possíveis nos níveis e padrões da função física pela influência de fatores potencial¬mente modificáveis, tais como: atividades físicas, suporte social e senso de auto-eficácia, independente de doenças crônicas e diferenças nas caracte¬rísticas sociodemográficas. Unger et al. (1999) investigaram os efeitos do apoio social nas mudanças da função física em indivíduos de 70 a 79 anos por um período de sete anos. Os resultados indicaram que os participantes que mantinham mais laços sociais demonstraram menos declínio da capa-cidade funcional.
Segundo Rowe e Kahn (1987), desvalorizar a heterogeneidade in¬dividual e cultural implica reduzir a importância da interação dos fatores biopsicossociais no envelhecimento, gerando o equívoco de que a alta fre¬qüência de condições específicas na velhice representa a totalidade dos casos. Os autores propõem que as condições de envelhecimento saudável, patológico e bem-sucedido sejam consideradas trajetórias em um conti¬nuum que pode tender para o declínio ou para a reversão e minimização de perdas por meio de intervenções.
Lupien e Wan (2004) reconhecem que os dados gerados pelos es¬tudos MacArthur são importantes para ampliar o conhecimento sobre o envelhecimento bem-sucedido. Porém, esses autores criticam o princípio elitista das pesquisas, explicando que os resultados não podem ser genera¬lizados porque a amostra foi constituída pelo tercil de idosos com melhor desempenho da função cognitiva e, conseqüentemente, maior nível de es-colaridade e condição econômica privilegiada. Lupien e Wan (2004) argu¬mentam ainda que a definição operacional utilizada no MacArthur Study não permite que idosos com incapacidade funcional sejam considerados bem-sucedidos.
Motta et al. (2005) testaram os critérios de Rowe e Kahn (1997) em uma amostra de 603 idosos residentes na Itália, investigando se centená¬rios saudáveis poderiam ser considerados protótipos do envelhecimento bem-sucedido. Os participantes formaram três grupos, observando o de-sempenho nas AVDs, AIVDs e função cognitiva, sendo 121 centenários em boa condição de saúde, 201 com saúde moderada e 280 em estado de saú¬de precária. Vinte e cinco por cento dos participantes considerados sau¬dáveis foram classificados como independentes, sendo 5,7% independen¬tes em todos os itens de AIVDs. Entretanto, mesmo com integridade das funções física e cognitiva, autonomia no desempenho das AVDs e AIVDs e realização de outras atividades, incluindo bordado, jardinagem e passar roupas, esses idosos haviam encerrado suas atividades profissionais e so¬ciais. Motta et al. (2005) concluíram que há dificuldade de preenchimento do terceiro critério de Rowe e Kahn (1997) para os indivíduos em idade avançada. Apesar da longevidade e boa condição de saúde, esses centená¬rios não poderiam ser considerados bem-sucedidos segundo o modelo.
Baltes (2000) propõe que o curso de vida segue um script de mu¬danças referentes às metas e aos meios de consecução das mesmas. O en¬velhecimento bem-sucedido pode ser alcançado por uma seqüência de seleção, otimização e compensação (SOC). A etapa da seleção consiste no direcionamento eletivo do desenvolvimento, incluindo a escolha das es¬truturas disponíveis para a obtenção satisfatória de metas. Essas metas são redefinidas conforme a repercussão das perdas nas atividades individuais e sociais. A otimização é o processo de potencializar os meios selecionados para o percurso, envolvendo o uso de recursos internos e externos para que o resultado seja eficiente. A compensação associa-se à otimização e se caracteriza pela aquisição ou ativação de novos meios e aprendizagens para compensar o declínio que coloca em risco a funcionalidade efetiva (Baltes & Smith, 2003).
Segundo Baltes e Smith (2003), SOC é um constructo psicossocial di¬nâmico cuja expressão atinge o pico na idade adulta, acentuando-se no envelhecimento como um plano de seleção e compensação com carac¬terísticas pessoais e contextuais específicas. O foco é a busca contínua de uma maneira efetiva de lidar com as perdas por meio de estratégias psi¬cológicas, alocando-se recursos internos e concretos e se aproximando de uma teoria de desenvolvimento adaptativo (Baltes & Smith, 2003).
Lupien e Wan (2004) entendem que a não inclusão das variáveis bio¬lógicas limita a aplicação do modelo SOC porque os atributos resiliência e enfrentamento variam também em função da saúde física e cognitiva. Esses autores objetam que alguns problemas de alta complexidade não poderiam ser solucionados na seqüência seleção, otimização e compen¬sação. A implementação desse modelo responsabilizaria excessivamente o indivíduo pelo bem-estar próprio. Baltes e Smith (2003), no entanto, re¬conhecem o desafio inerente à vulnerabilidade física, cognitiva e socioeco¬nômica na idade avançada, recomendando que sejam iniciadas discussões para fortalecer o princípio da dignidade nas situações de vida e morte das pessoas longevas. Os pesquisadores ressaltam que indivíduos muito ido¬sos se encontram no limite da capacidade funcional, havendo necessida¬de de planejamento e implementação de medidas que tornem efetivas as intervenções para redução da prevalência de fragilidade e da mortalidade psicológica, caracterizada por perdas da identidade, autonomia e senso de controle.
Riley e Riley (1994) enfatizam que há necessidade de se considerar o desenvolvimento humano, observando os aspectos ambientais, sociais e históricos da vida pessoal. Os autores propõem que o dinamismo do enve¬lhecimento humano se encontra à frente das mudanças estruturais, haven¬do uma “defasagem estrutural”. Segundo esses pesquisadores, o modelo atual que organiza a sociedade por faixas etárias deverá transformar-se em uma sociedade integrada pela idade. A idade não mais será um valor com poder de limitações na vida das pessoas nas instituições sociais, tais como educação, trabalho e aposentadoria. Para isso, no entanto, haverá a necessi¬dade de mudanças revolucionárias que são iniciadas quando as pesquisas sobre o envelhecimento complementam, em uma relação interacional, o conhecimento atual sobre as estruturas sociais.
Kahn (2002) observa que os modelos de Rowe e Kahn (1987), Baltes e Baltes (1990) e Riley e Riley (1994) podem ser complementares. O pri¬meiro enfatiza a possibilidade de os indivíduos manterem e melhorarem a capacidade física e mental, enquanto o segundo considera a importância da satisfação com a vida, a participação social e os recursos psicológicos. O terceiro estabelece que as sociedades podem proporcionar oportunida¬des de envelhecimento bem-sucedido ao implementarem recursos exter¬nos por meio de políticas públicas.
Abordagem integrada
Parece não haver concordância sobre as informações necessárias para a definição de envelhecimento bem-sucedido. Os pesquisadores questionam se os dados mais significativos seriam os resultados de medi¬das objetivas, auto-avaliações subjetivas ou ambos (Depp & Jeste, 2006).
Phelan e Larson (2002) reforçam a importância das pesquisas quali¬tativas. Segundo esses pesquisadores, poucos estudos investigam as opini¬ões dos idosos sobre o significado do envelhecimento bem-sucedido, mas as informações obtidas por entrevistas podem contribuir para uma valida¬ção de face das definições teóricas e para a relevância de estudos empíri¬cos sobre o tema. Em estudo posterior, Phelan et al. (2004) explicam que os instrumentos para conhecer as crenças sobre o envelhecimento ainda não conseguiram expandir os conceitos de envelhecimento bem-sucedido. Por essa razão, as percepções dos idosos podem contribuir para a elaboração das definições propostas pelos pesquisadores.
Em uma amostra de 867 participantes com idade entre 65 e 99 anos, Strawbridge et al. (2002) compararam o modelo de Rowe e Kahn (1987) e uma definição própria de envelhecimento bem-sucedido, em resposta à questão: “Eu estou envelhecendo com sucesso (ou envelhecendo bem)?”. Os resultados demonstraram diferenças nos percentuais de idosos con¬siderados bem-sucedidos segundo avaliação própria (50,3%) e com base nos critérios de Rowe e Kahn (18,8%). As variáveis ausência de doenças crônicas e manutenção da capacidade funcional foram associadas com envelhecimento bem-sucedido nas duas definições. Porém, muitos indiví¬duos consideraram-se bem-sucedidos mesmo tendo uma doença crônica (42,7%) e comorbidades (35% com duas e 16,7% com três ou mais).
Os dados relacionados às funções física e cognitiva foram similares, pois 35,5% dos participantes que apresentavam problemas físicos e cog¬nitivos avaliaram-se como bem-sucedidos. Trezentos e trinta e três dos 704 idosos classificados como sem sucesso, conforme os critérios do modelo, consideraram-se bem-sucedidos; mas 60 dos 163 participantes indicados como bem-sucedidos não se auto-avaliaram dessa forma. Para Strawbrid¬ge et al.(2002), a integridade da saúde física e a capacidade funcional são componentes importantes do envelhecimento bem-sucedido, mas uma definição não pode limitar-se a esses fatores. Excetuando-se os estudos com ênfase biológica, nos quais o conceito de sucesso na senescência está restrito à longevidade ou ausência de incapacidade, o componente bem-estar subjetivo é essencial para que uma definição de envelhecimento bem-sucedido seja válida.
Moraes e Souza (2005) investigaram os fatores associados ao enve¬lhecimento bem-sucedido em 400 idosos de Porto Alegre, RS. Após ajustes, quatro variáveis mantiveram correlação significativa com esse fenômeno: relações familiares e de amizade, saúde e bem-estar percebido, capacidade funcional e suporte psicossocial.
Os fatores que aparentemente influenciaram a condição de envelhe¬cer bem foram: a percepção de que as crenças pessoais proporcionam sig¬nificado para a vida e a percepção do status de saúde em diferentes graus. Os idosos que indicaram o status de saúde como muito bom ou bom ti¬veram a probabilidade 5,12 vezes mais alta de serem classificados como bem-sucedidos, enquanto os participantes que afirmaram que as crenças pessoais dão sentido à vida tiveram essa probabilidade 10,41 vezes mais alta. A conclusão, no entanto, foi que a percepção do status de saúde não foi um preditor independente do processo, ocorrendo de maneira similar com gênero, idade, condição conjugal, nível educacional e fatores ambien¬tais.
Para ampliar o conhecimento dos critérios de auto-avaliação do en¬velhecimento bem-sucedido, alguns autores recomendam a realização de entrevistas com os idosos (Glass, 2003; Depp & Jeste, 2006; Phelan & Larson, 2002; Phelan et al., 2004). Segundo Kahn (2002), embora as propriedades psicométricas dos estudos qualitativos sejam limitadas, há evidências de que, associadas aos dados objetivos, as informações subjetivas têm valores preditivos significativos.
Os resultados de entrevistas com 27 indivíduos com 85 anos, parti¬cipantes do estudo de Von Faber et al. (2001), indicaram que o sucesso é um processo de adaptação que inclui marcadores psicológicos, tais como: capacidade de ajustar-se às circunstâncias, valorização dos ganhos e apre¬ciação das qualidades pessoais. Bem-estar e atividades sociais foram fato¬res valorizados em comparação às funções física e psicocognitiva, sendo a dimensão social uma condição essencial para o bem-estar.
Puts et al. (2006) descreveram os significados de fragilidade e de en¬velhecimento bem-sucedido, segundo informações de entrevistas com 25 pessoas entre 55 e 88 anos de idade de Amsterdã, Holanda. Os participantes observaram que envelhecer com ou sem sucesso refere-se a um processo que acentua o estilo individual e não pode estar restrito à avaliação de um momento específico da vida. Os contatos sociais e as oportunidades para ajudar aos outros foram citados como critérios importantes, e os homens salientaram o sucesso profissional. A independência financeira foi mencio¬nada como uma medida de precaução para evitar preocupações na época da aposentadoria. A comparação com indivíduos em situação considerada pior foi descrita como forma de auto-afirmação nas realizações pessoais. Alguns participantes explicaram que a perspectiva positiva de enfrenta¬mento dos desafios corresponde a um estilo saudável de viver que se opõe ao comportamento de queixas.
Os idosos entrevistados no estudo de Puts et al. (2006) informaram que fragilidade e envelhecimento bem-sucedido são condições multifato¬riais, multidimensionais e opostas que interferem nas atividades de lazer. Envelhecimento bem-sucedido seria o processo de estar saudável e ativo, considerando-se as dimensões física, cognitiva e social; porém, fragilidade seria um estado caracterizado por problemas psicossociais e diminuição da saúde.
Variações culturais
Algumas pesquisas sobre envelhecimento bem-sucedido têm o objetivo de estabelecer critérios para as definições, mas essas tentativas de padronização são criticadas por Torres (1999). Segundo essa autora, o envelhecimento bem-sucedido é um valor norte-americano, sociocultural¬mente determinado. Portanto, os conceitos resultantes de estudos que não consideraram as variações culturais devem ser questionados.
A hipótese de aculturação do “sucesso na velhice” foi defendida tam¬bém por Phelan et al. (2004). Utilizando um questionário com 20 atribu¬tos de envelhecimento bem-sucedido, esses pesquisadores constataram que dois grupos de idosos (norte-americanos de ascendência japonesa e caucasianos) selecionaram os mesmos tópicos. Treze itens foram indica¬dos como importantes: saúde, satisfação com a vida, atenção de amigos e familiares, relações sociais, autonomia para escolhas, satisfação das neces¬sidades próprias, não sentir solidão, adaptação às mudanças relacionadas à idade, capacidade de autocuidado até próximo da morte, sentir-se bem consigo mesmo, enfrentar os desafios dos anos vindouros, não ter doenças crônicas e agir conforme os valores interiores.
Matsubayashi, Ishine, Wada e Okumiya (2006) aplicaram o mesmo questionário a 5.207 idosos de quatro cidades do Japão e compararam os resultados entre os dois grupos do estudo de Phelan et al. (2004) e o grupo de japoneses. O número menor de itens foi indicado pelos japoneses (7), seguidos pelos japoneses/norte-americanos (13) e pelos norte-america¬nos de origem caucasiana (14). Essa discrepância pode estar relacionada aos diferentes valores culturais, pois os 20 atributos de envelhecimento bem-sucedido foram derivados da literatura ocidental. Os itens importan¬tes para os idosos japoneses foram: saúde até a morte, satisfação com a vida, hereditariedade, atenção dos amigos e familiares, ajustes às mudan¬ças associadas ao envelhecimento, capacidade de autocuidado até próxi¬mo da morte e não ter doenças crônicas. Excetuando-se a hereditariedade, esses itens foram também indicados pelos dois outros grupos. Sete itens considerados importantes por mais de 75% dos respondentes dos Estados Unidos da América (EUA) não foram selecionados pelos idosos japoneses: envolvimento social, autonomia para escolhas, satisfação das necessidades próprias, não sentir solidão, sentir-se bem consigo mesmo, estar apto para enfrentar os desafios dos próximos anos e agir conforme valores próprios.
Critica-se o pressuposto de que o envelhecimento bem-sucedido tem valor superior à velhice típica, com declínio normativo na capacidade funcional. A referência é uma capacidade funcional excepcional que seria privilégio de poucos em idade avançada, gerando o equívoco de que as condições de doença e dependência representam marcadores de fracas¬so. Para Depp e Jeste (2006), o termo “bem-sucedido” é semanticamente problemático porque pressupõe a dicotomia sucesso-fracasso. Entretanto, adjetivos tais como saudável, produtivo e robusto tampouco são ideais, porque seus antônimos – doente, inválido e frágil – podem ser considera¬dos pejorativos, dependendo das conotações.
Strawbridge et al. (2002) reforçam essa crítica, explicando que a noção do sucesso pressupõe um contexto competitivo de vencedores e perdedores. Kahn (2002) considera que a expressão “bem-sucedido” tem o efeito, não intencional, de classificar os idosos como mal-sucedidos. O autor argumenta, no entanto, que o problema não é conceitual, mas refle¬te uma característica norte-americana que preserva uma visão dicotômica da vida (tudo/nada, sucesso/fracasso), não reconhecendo o continuum dos processos naturais.
Implicações clínicas
A heterogeneidade no envelhecimento dificulta a concordância so¬bre o conceito de “bem-sucedido”. Para estabelecer metas de promoção de saúde no âmbito individual e social, os profissionais devem conhecer as expectativas e os significados pessoais de sucesso.
Para Glass (2003), as doenças e limitações não impossibilitam a ex¬periência pessoal de velhice bem-sucedida. Muitos idosos relatam estar envelhecendo bem, embora os resultados de testes clinicamente objetivos demonstrem uma condição desfavorável de saúde.
As questões sobre objetivos pessoais, papéis sociais e componen¬tes da capacidade funcional podem contribuir para a sistematização das definições, facilitando a otimização das condições para o envelhecimento bem-sucedido (Bowling & Dieppe, 2005). Segundo Phelan et al. (2004), a inclusão das percepções da população idosa nas definições fortalece a prá¬tica clínica de abordagem centrada no paciente.
Considerações finais
As definições de envelhecimento saudável, ativo, robusto e bem-su¬cedido não encontram sustentação nos estudos que consideram apenas a longevidade como critério. O processo envolve múltiplos fatores individu¬ais, sociais e ambientais, determinantes e modificadores da saúde.
O conceito gera debates porque depende de uma apreciação in¬dividual que é justificada no bem-estar subjetivo. São infinitas as formas de sentir e avaliar a própria vida, de maneira que a interpretação literal da expressão “bem-sucedido” sugere uma noção simplista de sucesso ou fra¬casso. Para ampliar o conhecimento dos profissionais de saúde sobre as competências dos idosos, as pesquisas sobre o tema devem ser conduzi¬das pela perspectiva integrada: análise dos dados objetivos e das percep¬ções pessoais.
O envelhecimento bem-sucedido aproxima-se de um princípio orga¬nizacional para alcance de metas, que ultrapassa a objetividade da saúde física, expandindo-se em um continuum multidimensional. A ênfase recai sobre a percepção pessoal das possibilidades de adaptação às mudanças advindas do envelhecimento e condições associadas.
Envelhecer bem é uma questão pragmática de valores particulares que permeiam o curso da vida, incluindo as condições próximas da morte. A implementação de programas que elevam o nível de qualidade de vida dos idosos pode prescindir, temporariamente, da definição uniforme desse fenômeno. O objetivo de muitos idosos e profissionais tem sido a promo¬ção de saúde e bem-estar nessa fase da vida, seja referindo-se ao envelhe¬cimento saudável, produtivo, ativo ou bem-sucedido.
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Ilka Nicéia D’Aquino Oliveira Teixeira, Terapeuta Ocupacional pela Universidade Fede¬ral de Minas Gerais (UFMG), Mestre em Gerontologia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Endereço de correspondência: Rua Olinda, 496 – Nova Suíça – CEP 30460-680 – Belo Horizonte, MG. Endereço eletrônico: ilkateixeira@netscape.net
Anita Liberalesso Neri, Psicóloga, Professora Titular na Unicamp, onde ensina e pesqui¬sa na área de Psicologia do Envelhecimento. Endereço: Departamento de Psicologia Educacional, FE Unicamp, Av. Bertrand Russell, 801 – Cidade Universitária – CEP 13083-970, Campinas, SP. Endereço eletrônico: anitalbn@uol.com.br
Recebido em: 23/04/2007
Aceito em: 30/09/2007
Resumo: Não há definição consensual de envelhecimento bem-sucedido. Os termos envelhecimento ativo, robusto e bem-sucedido são usados de maneira indiscriminada para explicar o processo de envelhecer bem. O objetivo deste artigo é discutir o significado de envelhecimento bem-sucedido, enfatizando que a subjetividade do conceito está relacionada à individualidade e às diferenças socioculturais. A longevidade não deve ser o único componente para avaliar o envelhecimento bem-sucedido. Envelhecer bem envolve múltiplos fatores, incluindo individuais, psicológicos, biológicos e sociais. A conclusão é que o bem-estar subjetivo é o componente mais importante para avaliar o “sucesso”. O envelhecimento bem-sucedido assemelha-se a um princípio organizacional que pode ser alcançado estabelecendo-se metas pessoais realistas no curso de vida.
Palavras-chave: Envelhecimento. Longevidade. Qualidade de vida. Saúde do idoso
Introdução
Na sociedade ocidental, a busca pelo significado de envelhecimento bem-su¬cedido começou em 1944, ano em que o American Social Science Research Council estabeleceu o Committee on Social Adjustment to Old Age (Torres, 1999). Além de iniciar a discussão sobre a definição do conceito, o trabalho realizado por esse comitê resultou no desenvolvimento de instrumentos de medidas que correlacionaram obem-estar subjetivo aos fatores autonomia, bem-estar psicológico, estraté¬gias de enfrentamento e geratividade.
Como um conceito central da gerontologia, a expressão envelheci¬mento bem-sucedido foi mencionada por Robert. J. Havighurst, no perió¬dico The Gerontologist, em 1961 (Motta et al., 2005). Em 1987, Rowe e Kahn propuseram a distinção entre envelhecimento típico e bem-sucedido, su¬gerindo que o estudo dos determinantes desse processo deveria observar os indivíduos com características fisiológicas e psicossociais consideradas acima da média. Nos anos subseqüentes, Rowe liderou vários trabalhos no MacArthur Study of Successful Aging que incluíram os temas: performance física, relações entre a auto-estima e o sistema endócrino, função cognitiva e associações entre carga alostática e saúde.
Na década de 1990, pesquisas buscaram identificar os determinan¬tes do envelhecimento bem-sucedido, utilizando medidas objetivas e tentativas de operacionalização do fenômeno. Nos últimos cinco anos, a ênfase tem sido conhecer as percepções dos idosos sobre a experiência, associando esse conhecimento aos resultados das avaliações profissionais. A justificativa é não haver concordância sobre o significado de envelheci-mento bem-sucedido entre os pesquisadores da área (Glass, 2003; Depp & Jeste, 2006; Phelan, Anderson, LaCroix, & Larson, 2004; Phelan & Larson, 2002; Rowe & Kahn, 1997).
Strawbridge, Wallhagen e Cohen (2002) afirmam que o bem-estar subjetivo é um critério essencial para a velhice bem-sucedida; porém, Bo¬wling e Dieppe (2005) estendem essa noção, salientando a importância da prevenção da morbidade até o ponto mais próximo da morte. Segundo Phelan et al. (2004), a principal característica do envelhecimento saudável é a capacidade de aceitação das mudanças fisiológicas decorrentes da ida¬de. Para Hansen-Kyle (2005), envelhecer com saúde refere-se a um conceito pessoal cujo planejamento deve ser focalizado na história, nos atributos físicos e nas expectativas individuais, constituindo-se, portanto, numa jor¬nada e não num fim.
Discute-se também qual seria o termo adequado para designar essa condição, pois, no final da década de 1990, a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2005) substituiu a expressão envelhecimento saudável por envelhecimento ativo, definindo o processo como “otimização das opor¬tunidades de saúde, participação e segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à medida que as pessoas ficam mais velhas” (p. 13). Entretanto, vários descritores são utilizados para se referir ao mesmo con¬ceito na literatura, incluindo bem-sucedido, produtivo, saudável e robusto (Fried, Freedman, Endres, & Wasik, 1997; Lupien & Wan, 2004; Phelan & Lar¬son, 2002; Ramos, 2003; Rowe & Kahn, 1997).
Este artigo propõe uma reflexão sobre o significado do envelheci¬mento bem-sucedido. Dar-se-á ênfase à hipótese de que a subjetividade conceitual está relacionada às particularidades individuais e às diferenças socioculturais. Observa-se que a dicotomia sucesso/fracasso e as tentativas de estabelecimento de critérios exclusivamente objetivos sugerem que os idosos não incluídos no grupo referencial são responsáveis por suas con¬dições não ótimas. Sob outra perspectiva, os estudos de abordagem inte¬grada, que analisam medidas objetivas e valorizam as percepções dos ido¬sos, oferecem a possibilidade de definir o envelhecimento bem-sucedido como uma meta pessoal, continuamente modificada no curso da vida.
Definições de envelhecimento bem-sucedido
Em revisão da literatura, Phelan e Larson (2002) analisaram trabalhos que buscaram definir o envelhecimento bem-sucedido e identificar os pro¬váveis indicadores do sucesso. Apesar de haver diferentes definições ope¬racionais enfatizando a capacidade funcional, as seguintes características foram também consideradas: satisfação com a vida, longevidade, ausência de incapacidade, domínio/crescimento, participação social ativa, alta capa¬cidade funcional/ independência e adaptação positiva. Os fatores predito¬res variaram conforme os autores, destacando-se: nível educacional eleva¬do; prática de atividade física regular; senso de auto-eficácia; participação social e ausência de doenças crônicas.
Em outro estudo sobre o tema, Depp e Jeste (2006) encontraram 29 definições operacionais em 28 artigos. Esses autores demonstraram que há diferenças referentes aos domínios, variáveis independentes, instrumentos de medidas e proporção dos sujeitos que preencheram os critérios para envelhecimento bem-sucedido. Os componentes das definições selecio¬nadas foram classificados em dez categorias, e os resultados indicaram o predomínio de função física (26 artigos) e déficit cognitivo (13 artigos). Fre¬qüências mais baixas foram apresentadas nos outros domínios: bem-estar subjetivo (9), engajamento social (8), doenças (6), longevidade (4), auto-re¬lato de saúde (3), características da personalidade (2), ambiente/finanças (2) e auto-avaliação de envelhecimento bem-sucedido (2). Os critérios utili¬zados nas definições operacionais incluíram: independência no desempe¬nho das atividades de vida diária (AVDs); realização de trabalhos de jardi¬nagem, prática de esportes e caminhadas; Short-form 36 (SF-36) – função física; manter contato mensal com mais de três amigos/parentes; executar trabalho remunerado mais de 30 horas por semana, trabalho voluntário e atividades de assistência; sentir-se feliz, contente e sem preocupações; Es¬cala de Depressão Geriátrica (pontuação 5 em 15 itens); não ter cardiopa¬tia, acidente vascular encefálico (AVE), câncer, osteoporose, enfisema, asma, hipertensão e obesidade; não fumar; ter idade ≥ 85 anos; estar em situação financeira segura; gostar do ambiente domiciliar; Mini-Exame do Estado
1 Funcionalidade física, cognitiva e social sem necessidade de assistência (Phelan & Larson, 2002)
Mental > 8; concordar plenamente com a frase: “Estou envelhecendo de maneira bem-sucedida”.
Phelan e Larson (2002) explicam que os resultados dos estudos sobre envelhecimento bem-sucedido estão relacionados às definições utilizadas, sendo estas estabelecidas arbitrariamente pelos autores. Nos resultados das pesquisas analisadas por Depp e Jeste (2006), por exemplo, a propor¬ção de idosos bem-sucedidos variou de 0,4% a 95% . A heterogeneidade das definições foi a principal questão metodológica que contribuiu para a extensão dessa faixa. Os preditores mais significativos de sucesso na ve¬lhice foram: ser mais jovem (idade próxima dos 60 anos), ter melhor de¬sempenho nas AVDs, não ser tabagista e não ter artrite nem problemas auditivos. Gênero, nível de escolaridade, estado conjugal e renda não tive¬ram associação com envelhecimento bem-sucedido, mas cinco variáveis apresentaram correlação moderada: prática regular de atividades físicas, freqüência alta nos contatos sociais, ausência de depressão e de déficit cognitivo, menor número de condições médicas e melhor auto-relato de saúde (Depp & Jeste, 2006).
Segundo Depp e Jeste (2006), a alta freqüência do domínio função física nas definições, particularmente o desempenho das AVDs, não se aproxima dos resultados de pesquisas qualitativas. Nestas, os idosos infor¬mam que aspectos subjetivos, incluindo o engajamento social e a atitude positiva perante a vida, são componentes essenciais do envelhecimento bem-sucedido. Os autores acreditam na hipótese de que os pesquisado¬res dos artigos selecionados tenham construído as definições post hoc, baseando-as na ausência de declínio funcional, baixa inclusão dos fatores psicossociais e desconsideração dos estados de afeto positivo. Essa seria uma percepção clínica equivocada do fenótipo de envelhecimento bem-sucedido em contraposição à fragilidade.
Perspectivas biomédica e psicossocial
O conceito de envelhecimento bem-sucedido tem sido discutido sob a perspectiva biomédica e a psicossocial (Glass, 2003). Rowe e Kahn (1997) consideram que o envelhecimento bem-sucedido inclui três elementos: (1) probabilidade baixa de doenças e de incapacidades relacionadas às mes¬mas; (2) alta capacidade funcional cognitiva e física; (3) engajamento ativo com a vida. A hierarquia entre os componentes é representada pela inte¬gridade das funções física e mental. Essas funções atuam como potencial para a realização das atividades sociais, envolvendo as relações interpesso¬ais e as atividades produtivas, remuneradas ou não.
Essa noção de envelhecimento bem-sucedido considera a existência dos déficits cognitivos e fisiológicos associados à idade que são geneti¬camente determinados, mas pressupõe também que algumas condições podem ser modificadas (Kahn, 2002). Um dos resultados importantes do MacArthur Study of Successful Aging relaciona-se às mudanças possíveis nos níveis e padrões da função física pela influência de fatores potencial¬mente modificáveis, tais como: atividades físicas, suporte social e senso de auto-eficácia, independente de doenças crônicas e diferenças nas caracte¬rísticas sociodemográficas. Unger et al. (1999) investigaram os efeitos do apoio social nas mudanças da função física em indivíduos de 70 a 79 anos por um período de sete anos. Os resultados indicaram que os participantes que mantinham mais laços sociais demonstraram menos declínio da capa-cidade funcional.
Segundo Rowe e Kahn (1987), desvalorizar a heterogeneidade in¬dividual e cultural implica reduzir a importância da interação dos fatores biopsicossociais no envelhecimento, gerando o equívoco de que a alta fre¬qüência de condições específicas na velhice representa a totalidade dos casos. Os autores propõem que as condições de envelhecimento saudável, patológico e bem-sucedido sejam consideradas trajetórias em um conti¬nuum que pode tender para o declínio ou para a reversão e minimização de perdas por meio de intervenções.
Lupien e Wan (2004) reconhecem que os dados gerados pelos es¬tudos MacArthur são importantes para ampliar o conhecimento sobre o envelhecimento bem-sucedido. Porém, esses autores criticam o princípio elitista das pesquisas, explicando que os resultados não podem ser genera¬lizados porque a amostra foi constituída pelo tercil de idosos com melhor desempenho da função cognitiva e, conseqüentemente, maior nível de es-colaridade e condição econômica privilegiada. Lupien e Wan (2004) argu¬mentam ainda que a definição operacional utilizada no MacArthur Study não permite que idosos com incapacidade funcional sejam considerados bem-sucedidos.
Motta et al. (2005) testaram os critérios de Rowe e Kahn (1997) em uma amostra de 603 idosos residentes na Itália, investigando se centená¬rios saudáveis poderiam ser considerados protótipos do envelhecimento bem-sucedido. Os participantes formaram três grupos, observando o de-sempenho nas AVDs, AIVDs e função cognitiva, sendo 121 centenários em boa condição de saúde, 201 com saúde moderada e 280 em estado de saú¬de precária. Vinte e cinco por cento dos participantes considerados sau¬dáveis foram classificados como independentes, sendo 5,7% independen¬tes em todos os itens de AIVDs. Entretanto, mesmo com integridade das funções física e cognitiva, autonomia no desempenho das AVDs e AIVDs e realização de outras atividades, incluindo bordado, jardinagem e passar roupas, esses idosos haviam encerrado suas atividades profissionais e so¬ciais. Motta et al. (2005) concluíram que há dificuldade de preenchimento do terceiro critério de Rowe e Kahn (1997) para os indivíduos em idade avançada. Apesar da longevidade e boa condição de saúde, esses centená¬rios não poderiam ser considerados bem-sucedidos segundo o modelo.
Baltes (2000) propõe que o curso de vida segue um script de mu¬danças referentes às metas e aos meios de consecução das mesmas. O en¬velhecimento bem-sucedido pode ser alcançado por uma seqüência de seleção, otimização e compensação (SOC). A etapa da seleção consiste no direcionamento eletivo do desenvolvimento, incluindo a escolha das es¬truturas disponíveis para a obtenção satisfatória de metas. Essas metas são redefinidas conforme a repercussão das perdas nas atividades individuais e sociais. A otimização é o processo de potencializar os meios selecionados para o percurso, envolvendo o uso de recursos internos e externos para que o resultado seja eficiente. A compensação associa-se à otimização e se caracteriza pela aquisição ou ativação de novos meios e aprendizagens para compensar o declínio que coloca em risco a funcionalidade efetiva (Baltes & Smith, 2003).
Segundo Baltes e Smith (2003), SOC é um constructo psicossocial di¬nâmico cuja expressão atinge o pico na idade adulta, acentuando-se no envelhecimento como um plano de seleção e compensação com carac¬terísticas pessoais e contextuais específicas. O foco é a busca contínua de uma maneira efetiva de lidar com as perdas por meio de estratégias psi¬cológicas, alocando-se recursos internos e concretos e se aproximando de uma teoria de desenvolvimento adaptativo (Baltes & Smith, 2003).
Lupien e Wan (2004) entendem que a não inclusão das variáveis bio¬lógicas limita a aplicação do modelo SOC porque os atributos resiliência e enfrentamento variam também em função da saúde física e cognitiva. Esses autores objetam que alguns problemas de alta complexidade não poderiam ser solucionados na seqüência seleção, otimização e compen¬sação. A implementação desse modelo responsabilizaria excessivamente o indivíduo pelo bem-estar próprio. Baltes e Smith (2003), no entanto, re¬conhecem o desafio inerente à vulnerabilidade física, cognitiva e socioeco¬nômica na idade avançada, recomendando que sejam iniciadas discussões para fortalecer o princípio da dignidade nas situações de vida e morte das pessoas longevas. Os pesquisadores ressaltam que indivíduos muito ido¬sos se encontram no limite da capacidade funcional, havendo necessida¬de de planejamento e implementação de medidas que tornem efetivas as intervenções para redução da prevalência de fragilidade e da mortalidade psicológica, caracterizada por perdas da identidade, autonomia e senso de controle.
Riley e Riley (1994) enfatizam que há necessidade de se considerar o desenvolvimento humano, observando os aspectos ambientais, sociais e históricos da vida pessoal. Os autores propõem que o dinamismo do enve¬lhecimento humano se encontra à frente das mudanças estruturais, haven¬do uma “defasagem estrutural”. Segundo esses pesquisadores, o modelo atual que organiza a sociedade por faixas etárias deverá transformar-se em uma sociedade integrada pela idade. A idade não mais será um valor com poder de limitações na vida das pessoas nas instituições sociais, tais como educação, trabalho e aposentadoria. Para isso, no entanto, haverá a necessi¬dade de mudanças revolucionárias que são iniciadas quando as pesquisas sobre o envelhecimento complementam, em uma relação interacional, o conhecimento atual sobre as estruturas sociais.
Kahn (2002) observa que os modelos de Rowe e Kahn (1987), Baltes e Baltes (1990) e Riley e Riley (1994) podem ser complementares. O pri¬meiro enfatiza a possibilidade de os indivíduos manterem e melhorarem a capacidade física e mental, enquanto o segundo considera a importância da satisfação com a vida, a participação social e os recursos psicológicos. O terceiro estabelece que as sociedades podem proporcionar oportunida¬des de envelhecimento bem-sucedido ao implementarem recursos exter¬nos por meio de políticas públicas.
Abordagem integrada
Parece não haver concordância sobre as informações necessárias para a definição de envelhecimento bem-sucedido. Os pesquisadores questionam se os dados mais significativos seriam os resultados de medi¬das objetivas, auto-avaliações subjetivas ou ambos (Depp & Jeste, 2006).
Phelan e Larson (2002) reforçam a importância das pesquisas quali¬tativas. Segundo esses pesquisadores, poucos estudos investigam as opini¬ões dos idosos sobre o significado do envelhecimento bem-sucedido, mas as informações obtidas por entrevistas podem contribuir para uma valida¬ção de face das definições teóricas e para a relevância de estudos empíri¬cos sobre o tema. Em estudo posterior, Phelan et al. (2004) explicam que os instrumentos para conhecer as crenças sobre o envelhecimento ainda não conseguiram expandir os conceitos de envelhecimento bem-sucedido. Por essa razão, as percepções dos idosos podem contribuir para a elaboração das definições propostas pelos pesquisadores.
Em uma amostra de 867 participantes com idade entre 65 e 99 anos, Strawbridge et al. (2002) compararam o modelo de Rowe e Kahn (1987) e uma definição própria de envelhecimento bem-sucedido, em resposta à questão: “Eu estou envelhecendo com sucesso (ou envelhecendo bem)?”. Os resultados demonstraram diferenças nos percentuais de idosos con¬siderados bem-sucedidos segundo avaliação própria (50,3%) e com base nos critérios de Rowe e Kahn (18,8%). As variáveis ausência de doenças crônicas e manutenção da capacidade funcional foram associadas com envelhecimento bem-sucedido nas duas definições. Porém, muitos indiví¬duos consideraram-se bem-sucedidos mesmo tendo uma doença crônica (42,7%) e comorbidades (35% com duas e 16,7% com três ou mais).
Os dados relacionados às funções física e cognitiva foram similares, pois 35,5% dos participantes que apresentavam problemas físicos e cog¬nitivos avaliaram-se como bem-sucedidos. Trezentos e trinta e três dos 704 idosos classificados como sem sucesso, conforme os critérios do modelo, consideraram-se bem-sucedidos; mas 60 dos 163 participantes indicados como bem-sucedidos não se auto-avaliaram dessa forma. Para Strawbrid¬ge et al.(2002), a integridade da saúde física e a capacidade funcional são componentes importantes do envelhecimento bem-sucedido, mas uma definição não pode limitar-se a esses fatores. Excetuando-se os estudos com ênfase biológica, nos quais o conceito de sucesso na senescência está restrito à longevidade ou ausência de incapacidade, o componente bem-estar subjetivo é essencial para que uma definição de envelhecimento bem-sucedido seja válida.
Moraes e Souza (2005) investigaram os fatores associados ao enve¬lhecimento bem-sucedido em 400 idosos de Porto Alegre, RS. Após ajustes, quatro variáveis mantiveram correlação significativa com esse fenômeno: relações familiares e de amizade, saúde e bem-estar percebido, capacidade funcional e suporte psicossocial.
Os fatores que aparentemente influenciaram a condição de envelhe¬cer bem foram: a percepção de que as crenças pessoais proporcionam sig¬nificado para a vida e a percepção do status de saúde em diferentes graus. Os idosos que indicaram o status de saúde como muito bom ou bom ti¬veram a probabilidade 5,12 vezes mais alta de serem classificados como bem-sucedidos, enquanto os participantes que afirmaram que as crenças pessoais dão sentido à vida tiveram essa probabilidade 10,41 vezes mais alta. A conclusão, no entanto, foi que a percepção do status de saúde não foi um preditor independente do processo, ocorrendo de maneira similar com gênero, idade, condição conjugal, nível educacional e fatores ambien¬tais.
Para ampliar o conhecimento dos critérios de auto-avaliação do en¬velhecimento bem-sucedido, alguns autores recomendam a realização de entrevistas com os idosos (Glass, 2003; Depp & Jeste, 2006; Phelan & Larson, 2002; Phelan et al., 2004). Segundo Kahn (2002), embora as propriedades psicométricas dos estudos qualitativos sejam limitadas, há evidências de que, associadas aos dados objetivos, as informações subjetivas têm valores preditivos significativos.
Os resultados de entrevistas com 27 indivíduos com 85 anos, parti¬cipantes do estudo de Von Faber et al. (2001), indicaram que o sucesso é um processo de adaptação que inclui marcadores psicológicos, tais como: capacidade de ajustar-se às circunstâncias, valorização dos ganhos e apre¬ciação das qualidades pessoais. Bem-estar e atividades sociais foram fato¬res valorizados em comparação às funções física e psicocognitiva, sendo a dimensão social uma condição essencial para o bem-estar.
Puts et al. (2006) descreveram os significados de fragilidade e de en¬velhecimento bem-sucedido, segundo informações de entrevistas com 25 pessoas entre 55 e 88 anos de idade de Amsterdã, Holanda. Os participantes observaram que envelhecer com ou sem sucesso refere-se a um processo que acentua o estilo individual e não pode estar restrito à avaliação de um momento específico da vida. Os contatos sociais e as oportunidades para ajudar aos outros foram citados como critérios importantes, e os homens salientaram o sucesso profissional. A independência financeira foi mencio¬nada como uma medida de precaução para evitar preocupações na época da aposentadoria. A comparação com indivíduos em situação considerada pior foi descrita como forma de auto-afirmação nas realizações pessoais. Alguns participantes explicaram que a perspectiva positiva de enfrenta¬mento dos desafios corresponde a um estilo saudável de viver que se opõe ao comportamento de queixas.
Os idosos entrevistados no estudo de Puts et al. (2006) informaram que fragilidade e envelhecimento bem-sucedido são condições multifato¬riais, multidimensionais e opostas que interferem nas atividades de lazer. Envelhecimento bem-sucedido seria o processo de estar saudável e ativo, considerando-se as dimensões física, cognitiva e social; porém, fragilidade seria um estado caracterizado por problemas psicossociais e diminuição da saúde.
Variações culturais
Algumas pesquisas sobre envelhecimento bem-sucedido têm o objetivo de estabelecer critérios para as definições, mas essas tentativas de padronização são criticadas por Torres (1999). Segundo essa autora, o envelhecimento bem-sucedido é um valor norte-americano, sociocultural¬mente determinado. Portanto, os conceitos resultantes de estudos que não consideraram as variações culturais devem ser questionados.
A hipótese de aculturação do “sucesso na velhice” foi defendida tam¬bém por Phelan et al. (2004). Utilizando um questionário com 20 atribu¬tos de envelhecimento bem-sucedido, esses pesquisadores constataram que dois grupos de idosos (norte-americanos de ascendência japonesa e caucasianos) selecionaram os mesmos tópicos. Treze itens foram indica¬dos como importantes: saúde, satisfação com a vida, atenção de amigos e familiares, relações sociais, autonomia para escolhas, satisfação das neces¬sidades próprias, não sentir solidão, adaptação às mudanças relacionadas à idade, capacidade de autocuidado até próximo da morte, sentir-se bem consigo mesmo, enfrentar os desafios dos anos vindouros, não ter doenças crônicas e agir conforme os valores interiores.
Matsubayashi, Ishine, Wada e Okumiya (2006) aplicaram o mesmo questionário a 5.207 idosos de quatro cidades do Japão e compararam os resultados entre os dois grupos do estudo de Phelan et al. (2004) e o grupo de japoneses. O número menor de itens foi indicado pelos japoneses (7), seguidos pelos japoneses/norte-americanos (13) e pelos norte-america¬nos de origem caucasiana (14). Essa discrepância pode estar relacionada aos diferentes valores culturais, pois os 20 atributos de envelhecimento bem-sucedido foram derivados da literatura ocidental. Os itens importan¬tes para os idosos japoneses foram: saúde até a morte, satisfação com a vida, hereditariedade, atenção dos amigos e familiares, ajustes às mudan¬ças associadas ao envelhecimento, capacidade de autocuidado até próxi¬mo da morte e não ter doenças crônicas. Excetuando-se a hereditariedade, esses itens foram também indicados pelos dois outros grupos. Sete itens considerados importantes por mais de 75% dos respondentes dos Estados Unidos da América (EUA) não foram selecionados pelos idosos japoneses: envolvimento social, autonomia para escolhas, satisfação das necessidades próprias, não sentir solidão, sentir-se bem consigo mesmo, estar apto para enfrentar os desafios dos próximos anos e agir conforme valores próprios.
Critica-se o pressuposto de que o envelhecimento bem-sucedido tem valor superior à velhice típica, com declínio normativo na capacidade funcional. A referência é uma capacidade funcional excepcional que seria privilégio de poucos em idade avançada, gerando o equívoco de que as condições de doença e dependência representam marcadores de fracas¬so. Para Depp e Jeste (2006), o termo “bem-sucedido” é semanticamente problemático porque pressupõe a dicotomia sucesso-fracasso. Entretanto, adjetivos tais como saudável, produtivo e robusto tampouco são ideais, porque seus antônimos – doente, inválido e frágil – podem ser considera¬dos pejorativos, dependendo das conotações.
Strawbridge et al. (2002) reforçam essa crítica, explicando que a noção do sucesso pressupõe um contexto competitivo de vencedores e perdedores. Kahn (2002) considera que a expressão “bem-sucedido” tem o efeito, não intencional, de classificar os idosos como mal-sucedidos. O autor argumenta, no entanto, que o problema não é conceitual, mas refle¬te uma característica norte-americana que preserva uma visão dicotômica da vida (tudo/nada, sucesso/fracasso), não reconhecendo o continuum dos processos naturais.
Implicações clínicas
A heterogeneidade no envelhecimento dificulta a concordância so¬bre o conceito de “bem-sucedido”. Para estabelecer metas de promoção de saúde no âmbito individual e social, os profissionais devem conhecer as expectativas e os significados pessoais de sucesso.
Para Glass (2003), as doenças e limitações não impossibilitam a ex¬periência pessoal de velhice bem-sucedida. Muitos idosos relatam estar envelhecendo bem, embora os resultados de testes clinicamente objetivos demonstrem uma condição desfavorável de saúde.
As questões sobre objetivos pessoais, papéis sociais e componen¬tes da capacidade funcional podem contribuir para a sistematização das definições, facilitando a otimização das condições para o envelhecimento bem-sucedido (Bowling & Dieppe, 2005). Segundo Phelan et al. (2004), a inclusão das percepções da população idosa nas definições fortalece a prá¬tica clínica de abordagem centrada no paciente.
Considerações finais
As definições de envelhecimento saudável, ativo, robusto e bem-su¬cedido não encontram sustentação nos estudos que consideram apenas a longevidade como critério. O processo envolve múltiplos fatores individu¬ais, sociais e ambientais, determinantes e modificadores da saúde.
O conceito gera debates porque depende de uma apreciação in¬dividual que é justificada no bem-estar subjetivo. São infinitas as formas de sentir e avaliar a própria vida, de maneira que a interpretação literal da expressão “bem-sucedido” sugere uma noção simplista de sucesso ou fra¬casso. Para ampliar o conhecimento dos profissionais de saúde sobre as competências dos idosos, as pesquisas sobre o tema devem ser conduzi¬das pela perspectiva integrada: análise dos dados objetivos e das percep¬ções pessoais.
O envelhecimento bem-sucedido aproxima-se de um princípio orga¬nizacional para alcance de metas, que ultrapassa a objetividade da saúde física, expandindo-se em um continuum multidimensional. A ênfase recai sobre a percepção pessoal das possibilidades de adaptação às mudanças advindas do envelhecimento e condições associadas.
Envelhecer bem é uma questão pragmática de valores particulares que permeiam o curso da vida, incluindo as condições próximas da morte. A implementação de programas que elevam o nível de qualidade de vida dos idosos pode prescindir, temporariamente, da definição uniforme desse fenômeno. O objetivo de muitos idosos e profissionais tem sido a promo¬ção de saúde e bem-estar nessa fase da vida, seja referindo-se ao envelhe¬cimento saudável, produtivo, ativo ou bem-sucedido.
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Ilka Nicéia D’Aquino Oliveira Teixeira, Terapeuta Ocupacional pela Universidade Fede¬ral de Minas Gerais (UFMG), Mestre em Gerontologia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Endereço de correspondência: Rua Olinda, 496 – Nova Suíça – CEP 30460-680 – Belo Horizonte, MG. Endereço eletrônico: ilkateixeira@netscape.net
Anita Liberalesso Neri, Psicóloga, Professora Titular na Unicamp, onde ensina e pesqui¬sa na área de Psicologia do Envelhecimento. Endereço: Departamento de Psicologia Educacional, FE Unicamp, Av. Bertrand Russell, 801 – Cidade Universitária – CEP 13083-970, Campinas, SP. Endereço eletrônico: anitalbn@uol.com.br
Recebido em: 23/04/2007
Aceito em: 30/09/2007
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